目 录 1
第一章内 科 1
第一节呼吸系统疾病诊疗失误 1
1．大叶性肺炎误诊为急性胆囊炎 1
2．急性粟粒性肺结核误诊为间质性肺炎死亡一例 3
3．肺结核与肺癌并存漏诊 6
7．胆道闭锁误诊为重症肝炎 16 7
4．肺腺癌误诊为肺结核 9
5．颈淋巴结结核误诊为恶性淋巴瘤 11
6．结核性胸膜炎误诊为癌性胸腔积液 12
7．肺性脑病用苯巴比妥促进死亡 15
8．喂饭阻塞气道窒息死亡 18
9．大量快速输血输液所致急性肺水肿 19
10．拒绝往诊，急性肺水肿延误抢救死亡 22
11．肺梗塞误诊为急性药物中毒 23
12．针刺造成气胸导致死亡 25
1．急性心肌梗塞误诊为感染性休克 27
第二节循环、泌尿系统疾病诊疗失误 27
2．心肌梗塞误诊为痢疾 29
3．急性心肌梗塞误诊为急性胃炎 30
4．壁间心肌梗塞误诊为胆石症 33
5．急性心肌炎误诊为急腹症 36
6．马凡氏综合症误诊为风心病 38
7．甲状腺功能亢进性心脏病误诊为冠心病 41
8．甲亢性心脏病误诊为病毒性心肌炎 46
9．左房粘液瘤误诊为风心病 49
10．闭塞性动脉硬化误诊为坐骨神经痛 51
11．尿毒症误诊为胃炎 53
12．尿毒症抽搐误诊为癔病 56
13．尿毒症误诊为血小板减少性紫癜 59
14．甲状腺癌胸椎转移误诊为心绞痛一例 62
第三节消化系统疾病诊疗失误 64
1．肝硬化合并胃溃疡出血误诊为食管静脉曲张破裂出血 64
2．肝原性糖尿病酮症酸中毒误诊为肝性昏迷 68
8．肺吸虫病误诊为肝癌行剖腹术 1 70
3．肝脓肿误诊为肝癌致脓肿破裂死亡 71
4．胆管癌误诊为乙型肝炎 73
5．胃穿孔误诊为冠心病 77
6．肠梗阻误诊为胃痉挛 80
7．对聋哑患者诊治粗疏导致病人死亡 83
8．灌肠引起直肠穿孔致病人死亡 86
第四节造血系统和血液疾病诊疗失误 89
1．白血病误诊为结核性脑膜炎 89
2．急性白血病误诊为感染性心内膜炎 91
3．马利兰导致急性再生障碍性贫血 93
4．过敏性紫癜误诊为急性腹膜炎 95
5．溶血性贫血误诊为黄疸性肝炎 97
6．骨髓纤维化误诊为门脉高压症行脾切除术 100
7．恶性组织细胞增生症误诊为亚急性重症肝炎 102
8．淋巴结反应性增生误诊为病毒性肝炎 107
9．绿色瘤误诊为全眼球炎行眼球摘除术 111
1．敌敌畏中毒的三次误诊 113
第五节 中毒疾病诊疗失误 113
2．误服安替匹林，使病情加重致五人死亡 116
3．有机磷农药中毒误诊为胃肠炎 119
4．对急性中毒患者不适当洗胃引起死亡 121
5．氯丙嗪诱发惊厥又重复用氯丙嗪致死 125
6．临危不救，置病人于死地 128
7．异芋肼中毒误诊为癫痫而死亡 131
8．敌百虫中毒误诊为脑震荡 134
9．药物过敏仍坚持用致敏药造成休克死亡 136
10．草率判断病人死亡，归途得救死而复生 139
11．一次将过量药品交给病人造成的失误 142
第六节传染病诊疗失误 145
1．输液致霉菌败血症 145
2．败血症误诊为变应性亚败血症 149
3．中毒性菌痢抢救不当对病人的危害 153
4．狂犬病误诊为癔病 158
5．狂犬病疫苗接种后脊髓炎 160
6．钩端螺旋体病误诊为暴发性肝炎 164
9．因漏诊脑疝致病人猝死 175
10．输液反应引起高热危象处理不及时致死 180
11．滥用激素诱发三重感染致死 183
12．肝素所致双眼失明 187
第七节其他疾病诊疗失误 190
1．糖尿病延误诊断致昏迷死亡 190
2．大量胰岛素使糖尿病人出现严重低血糖致死 192
3．甲亢危象误诊为急性肠炎致病人流产 195
4．系统性红斑狼疮误诊为结核病 198
5．结节性多动脉炎误诊为高血压病 202
6．检体粗暴致病情加重或死亡 206
第二章外科 210
第一节普通外科疾病诊疗失误 210
1．升压药物过量引起心脏骤停 210
2．甲状腺次全切除术后窒息两例 211
3．诊断骨盆骨折遗漏腹部内脏损伤 214
4．肝被膜下损伤（迟延性）大出血 218
5．腹部外伤探查不全造成死亡 218
6．外伤性肠穿孔发现过晚 220
7．胃切除术后出血诊治失误 222
8．十二指肠残端瘘诊治失误 225
9．胃空肠吻合急性输入襟综合症 229
10．胃肠吻合口瘘诊治失误 231
11．胃切除术误伤脾脏 234
12．胃切除术误切胰头及胆管 236
13．十二指肠溃疡穿孔误诊为阑尾炎穿孔 237
14．急性输卵管炎误诊为阑尾炎（1） 239
15．误将输卵管当阑尾切除（2） 241
16．阑尾穿孔腹膜炎误诊为结核性腹膜炎 242
17．回盲部扭转误诊为急性阑尾炎 244
18．阑尾切除误作左侧切口 247
19．阑尾切除术后出血 248
20．阑尾周围脓肿延误手术 253
21．阑尾术后肠瘘 255
22．胆囊切除术误切胆总管的失误 259
23．肝囊肿剥囊引起大出血致死 261
24．小小静脉曲张手术引起股静脉损伤 263
25．急腹症时不应滥用麻醉性止痛药物 265
26．急性肝坏死误诊为消化道出血而手术 267
27．甲状腺大部切除术中大出血致死 269
28．大隐静脉高位结扎术中损伤股动脉 271
29．阑尾炎术后腹腔内出血 272
30．腹腔内出血误诊为心绞痛、 心源性休克 274
31．胃切除术后胃回肠吻合 277
32．纱布遗留小肠内引起腹部包块 280
33．诊断困难的十二指肠损伤 282
34．盆腔脓肿切开引流时误伤肠管 284
35．一种少见的外科急腹症——急性出血性坏死性肠炎 285
36．腹部手术疤痕+持续性剧烈腹痛＝绞窄性肠梗阻 288
37．中西医结合治疗阑尾炎不及时中转手术造成死亡 291
38．腹部外伤探查不全造成死亡 293
第二节胸外科疾病诊疗失误 294
1．剖胸术后医源性开放性气胸导致呼吸循环紊乱 294
2．外伤性膈疝延误治疗导致心跳骤停 296
3．肺切除术中及术后肺静脉出血 298
4．肺切除术中致急性心包填塞 299
5．缩窄性心包炎术后气胸延误诊断致死 302
6．升主动脉瘤误诊为良性纵隔肿瘤术中破裂出血致死 304
7．体外循环操作失误致死二例 306
8．心脏刺伤因血源不足延误手术致死 309
9．动脉导管结扎手术中、手术后输血输液不当引起高血压与脑水肿 311
10．胸壁结核四次手术才得痊愈 314
11．急性脓胸误诊为结核性脓胸术后死亡 317
12．右肺切除后呼吸功能衰竭死亡 319
13．锁骨下静脉损伤大出血 321
14．手术粗心切错肋骨 323
15．主肺动脉间隔缺损误诊为高位室间隔缺损 324
第三节泌尿外科疾病诊疗失误 326
1．鞘膜积液诊断不清带来手术失败 326
2．肾结核病例误诊分析 327
3．先天性异位肾误诊为腹腔肿瘤 330
4．原发性输尿管肿瘤误诊为肾结核延误治疗分析 332
5．多囊肾误诊病例 333
6．肾癌病例误诊为肾结核 334
7．肾癌误诊为肾炎的分析 336
8．膀胱血肿误诊为肿瘤 337
9．右肾切除术左侧腰部切口 338
10．肾盂肿瘤与尿石症共存而延误治疗 339
11．孤立肾切除失误之一 341
12．孤立肾切除失误之二 344
13．尿道外口切开术后继发败血症死亡 346
14．前列腺切除术中发生DIC致死 348
15．尿道扩张术并发高热、大出血、 尿道与直肠穿破 350
16．远段输尿管结石误诊为膀胱结石 354
17．真两性畸形误诊为隐睾及尿道下裂 355
第四节脑外科疾病诊疗失误 357
1．头部外伤时要警惕颅内血肿 357
2．颅脑凹陷骨折整复术中失血死亡 359
3．假性颅内压不高导致漏治颅内血肿 361
4．脑膜瘤延误诊断致失明 363
5．颅骨修补术后当夜死亡 365
6．无原发昏迷的开放型脑损伤致植物人 366
7．第四脑室囊虫症延误诊断致死 368
8．急性硬脑膜外血肿清除术后再出血 370
9．颅前窝骨折治疗造成脑膜炎致死 373
10．治疗不当使脑脓肿急性脑炎期患者致死 374
11．脑脓肿穿刺抽脓术漏穿致死 376
12．延误手术时机致脑脓肿患者死亡 377
第五节骨外科疾病诊疗失误 378
1．腓总神经损伤 378
2．初期外科处理过程中造成的副损伤 381
3．石膏、夹板外固定后致肢体缺血挛缩或坏死 384
4．骨科化脓性感染手术时造成的副损伤 387
5．诊疗过程中的顾此失彼 390
6．筋膜间隔综合症的误诊 392
7．颈椎骨折手术的副损伤 394
8．腘窝部手术误伤血管 398
9．腰椎间盘脱出症手术误伤脊髓 400
10．小儿下垂内翻足作内侧松解术损伤足底神经 401
11．矫形外科中石膏绷带的并发症三例 403
12．腰椎结核病灶清除术中腰骶丛神经副损伤三例 406
13．脊柱结核病灶清除术中误伤脊髓二例 410
14．下腰椎结核病灶清除术中大血管副损伤五例 413
15．骶髂关节结核后路病灶清除术中臀上动脉损伤二例 416
第六节麻醉失误 419
1．局部麻醉药一次用药逾量中毒 419
2．局麻药误入血管内 423
3．局部麻醉时错用药物 425
4．硬膜外麻醉阻滞平面过广 428
5．导管置入硬膜外腔血管内 430
6．蛛网膜下腔用药错误 432
7．脊神经损伤 433
8．硬膜外导管折断残留体内 434
9．氯胺酮全麻药逾量， 麻醉过深 435
10．吸入性全麻药逾量 438
11．气管插管错误，术中导管位置改变 439
12．乙醚全麻下呼吸道梗阻 440
13．乙醚全麻下缺氧和二氧化碳蓄积 442
第三章妇产科 444
第一节妇产科手术失误 444
1．妇科手术致输尿管损伤二例 444
2．产科手术致生殖道瘘三例 446
3．妇科手术致生殖道瘘三例 449
第二节分娩并发病 453
1．会阴三度裂伤六例 453
2．子宫破裂六例 459
3．产后出血致死六例 466
4．产后子宫翻出致死一例 473
第三节产伤 476
1．阴道难产致耻骨联合分离二例 476
2．产伤致新生儿颅内出血三例 478
3．产伤致新生儿骨折三例 482
第四节妇科疾病误诊误治 484
1．妊娠子宫误诊切除一例 484
2．宫外孕误治致死一例 486
3．宫外孕误诊致死一例 488
4．葡萄胎误诊误治一例 491
第一节放、取宫内节育环致死三例 494
第四章计划生育 494
第二节 电吸引人工流产术失误 501
1．电吸引人工流产术致子宫穿孔七例 501
2．电吸引人工流产致术后感染二例 507
3．电吸引人工流产术引起大出血致死三例 510
第三节中期妊娠引产术失误 515
1．水囊引产致死一例 515
2．经阴道利凡诺引产药物过量中毒致死一例 519
3．经阴道利凡诺引产术致残一例 521
4．经腹羊水交换术引产致死一例 524
5．经腹利凡诺引产致死三例 526
1．绝育术误伤膀胱二例 531
第四节女性绝育术失误 531
2．绝育术误伤肠管二例 534
3．绝育术后腹腔遗留异物一例 538
4．绝育术后致感染性休克一例 539
第五章儿科 542
1．流行性脑脊髓膜炎延误诊治致死 542
2．硬脑膜下血肿误诊为癫痫 546
3．大叶性肺炎何以致死？ 551
4．活孩子被扔进了太平间 556
5．输液不当致腹泻脱水酸中毒婴儿死亡 559
6．因延误抢救致死的上消化道出血 563
7．过量氯霉素引起新生儿死亡 567
8．误服百喘朋延误治疗致死 569
9．误用来苏儿灌肠中毒致死 572
10．滥用链霉素过敏致死 575
第六章眼科、耳鼻喉科、口腔科 579
第一节眼科疾病诊疗失误 579
1．视物模糊与白内障和青光眼 579
2．眼内肿物、虹膜炎与眼内异物 581
3．漏诊巩膜伤的严重后果 584
4．角（巩）膜穿孔处理不当的后果 586
第二节 耳鼻喉科疾病诊疗失误 588
1．乳突根治术损伤面神经 588
2．心肌梗塞误诊为急性扁桃体炎 590
3．小儿急性喉炎窒息死亡 591
4．舌甲膜切伤误作全喉切除术 592
5．食管异物取除并发食管穿孔 594
6．气管异物窒息死亡 597
7．迷路后入路三叉神经感觉根切断术并发颅内出血死亡 598
第三节 口腔科疾病诊治失误 600
1．左颧骨骨折延误诊治 600
2．严重的拔牙后感染 602
3．一错再错的拔牙 605
4．不重视合并症进行拔牙手术导致死亡的后果 606
第七章神经内科和精神病科 609
第一节神经内科疾病诊疗失误 609
1．诊断波折的脑囊虫病一例 609
2．先出现神经症状的慢性有机磷中毒 610
3．险些误治的脑脓肿一例 612
4．延误治疗的结核性脑膜炎 614
5．小脑蚓部畸胎瘤误诊为结核性脑膜炎 616
6．格林一巴利氏综合征误诊为神经官能症 618
7．星形细胞瘤误诊为脑血栓 620
8．把癫痫持续状态误为死亡送入太平间 622
9．脑梗塞误诊为多发性硬化 623
10．脑膜瘤误诊为脑血栓 626
11．颈舌综合征误诊为周围性舌下神经麻痹 627
12．蛛网膜下腔出血误诊为神经性头痛 629
13．癌性神经病误诊为美尼尔氏综合征 630
14．脑瘤误诊为脑膜炎 632
15．园锥马尾综合征误诊为风湿症 635
16．脑出血再发误诊为脑血管病后癫痫 639
17．脊髓肿瘤误诊为肌萎缩侧索硬化症 641
19．非特异性脑炎误诊为脑肿瘤 644
18．对称性基底节钙化误诊为癫痫症、舞蹈病、癔病 644
20．肺癌脑转移误诊为结核性脑膜炎 646
第二节精神病诊疗失误 648
1．多发性梗塞性痴呆误诊为精神分裂症 648
2．非特异性脑炎早期误诊为精神分裂症 652
3．蛛网膜下腔出血早期误诊为精神病 658
4．精神病人抢食他人食物造成窒息死亡 661
5．精神病人偷饮过量水造成水中毒 664
6．麻痹性肠梗阻呕吐窒息死亡 666
（1）冲动他杀致人于死地 668
（2）冲动行为将两名值班人员打伤致残 668
7．精神病人冲动行为出现意外 668
8．精神病人外遛后出现意外 670
（1）接外遛病人归来途中跳车发生意外 670
（2）外遛后扒火车造成意外 670
（3）被追赶的外遛病人跳楼发生意外 671
9．精神病人自杀意外 673
（1）情感性精神病抑郁状态偷药服毒 673
（2）妄想支配床下自缢 675
（3）隐瞒病情，留药服毒自杀 676
（4）精神病人喝来苏儿中毒死亡 677
（5）防范不严卧轨自杀 678
（6）新入院病人用鞋带自缢身死 679
（7）严重自杀患者将头面部烫伤 680
（8）尿标本割破挠动脉自杀死亡 681
（9）对自杀病人的防治措施 682
10．木僵病人吞服体温计 685
11．约束兴奋病人过程中失误 685
（1）约束时间过长造成臂丛神经麻痹 685
（2）保护患者过程中造成骨折 685
（3）静脉注射酚噻嗪药物致死 687
第八章 中医、中药、针灸科 690
第一节 中医中药诊治失误 690
1．过量斑蝥坠胎中毒死亡 690
2．马钱子过量中毒致死 692
3．警觉马钱子中毒 694
4．麻疹性肺炎延误诊治致死 697
5．阿片粉过量婴儿中毒死亡 699
6．服炎痛喜康过敏致小儿死亡 701
7．肾炎而致脱水死亡 703
第二节针灸失误 705
1．针刺云门、中府失误导致逆息 705
2．针刺腹部穴位导致结肠损伤并发腹膜炎 707
3．针刺哑门穴引起猝死 710
4．针刺时断针给病人造成痛苦 712
第九章药剂科、血库 715
第一节药物制剂失误 715
1．应用不合格的普鲁卡因注射液导致切口延期愈合 715
2．输液致死 718
3．输液制剂内含高浓度钾导致死亡 728
4．误将普鲁卡因浓度降低给手术病人增加痛苦 731
5．自制大补液，贴错瓶签病人险些死亡 732
6．误将硫酸镁当成盐酸普鲁卡因原料发出，给病人造成痛苦 733
第二节药物调剂失误 734
1．误将斑蝥剂量投错致严重中毒 734
2．误服高锰酸钾粉造成食道狭窄 736
3．应用前列腺素E1抢救心源性休克死亡 738
4．抢救“中毒”过程中用药不当又致中毒 740
5．误投硫酸铜造成中毒死亡 743
6．误服混有来苏儿的止咳合剂造成中毒 745
1．输血后并发急性肺水肿 746
第三节输血失误 746
2．输过量枸橼酸钠血引起毒性反应 748
3．血液细菌污染致严重输血反应 750
4．血型不合引起的溶血反应 757
5．库存胎盘血污染造成输血后败血症死亡 758
第十章护理 761
第一节过敏反应 761
1．药物过敏反应致死 761
2．忽视青霉素迟发反应续用致死 765
3．安痛定过敏也能引起死亡 767
4．注射链霉素未做过敏试验致死 770
5．破伤风过敏试验判断失误 771
6．使用未经洗刷消毒的注射器发生过敏反应致死 774
1．输液反应不可忽视 776
第二节输液反应 776
2．开封后剩余液体不能再次使用 781
3．不巡视病房的憾事 783
4．用消毒不严的注射器注射后的恶果 788
5．危及生命安全的输液反应 790
6．空气栓塞使病人丧命 794
7．误多输氯化钠的后果 796
8．令人发指的游击作风 799
9．违反无菌原则的恶果 801
第三节用药、注射失误 802
1．氨茶碱中毒致死 802
2．静脉注射氯化钾致死 804
3．摆错药一错再错害死人 806
4．口头医嘱危害大 808
5．错注射超剂量硫酸镁致死 809
6错注射肾上腺素致死 811
7．用启封较久药液做局封闭导致坏死截指 812
8．违反无菌操作导致骨髓炎 814
9．臀部肌肉注射造成坐骨神经损伤 816
10．静脉点滴药物外渗引起局部坏死 818
11．多种药物混合注射失误 821
12．无菌观念不强的危害 823
第四节异物残留 825
1．粗心大意异物留在创腔内 825
2．术后遗留纱布的教训 827
3．引流管残留创腔内的失误 830
第五节处置失误及管理失误 832
1．误将吸氧管插入食管致患儿死亡 832
2．胸腔穿刺穿错部位误穿肺部致死 835
3．紫外线照射失误 837
4．抢救患儿互相推诿致死 839
5．肌肉注射失误致四次手术 841
6．输液时忘解止血带的恶果 844
7．针头为什么会掉入食道 846
8．冠心病猝死案例的沉痛教训 848
59．气管异物失去抢救机会致死 850
10．高压氧舱起火的教训 853
11．贴错采血试管标笺的恶果 855
12．抱错新生儿的教训 856
13．错报新生儿性别的教训 858
第十一章其他 860
1．身患两病，两科互推，延误诊治，造成死亡 860
2．断指在生理盐水中保存对吗？ 862
3．氯霉素过敏引起的纠纷 864
4．医生不谦虚，病人白受苦 865
5．两科纠纷未平，太平间失误又起 867
6．临时工当“调剂员”的惨痛教训 869
7．地卡因麻醉过量引起中毒死亡 871
8．太平间里出差错 873
9．值班人员不坚守岗位， 丢开病人不管回家过年 874
〔附〕1．一九八○年至一九八二年吉林省医疗事故发生经过和处理情况的总结 877
2．医学缩写词英汉对照 887