第一章 病历书写概述 1
第一节 病历的概念和作用 1
第二节 采集和记录病史的注意事项 2
第三节 病历的书写要求 3
第二章 病历书写的种类、内容及格式 6
第一节 门＜急＞诊病历书写内容及格式 6
第二节 完整住院病历 10
第三节 住院记录 12
第四节 再次住院病历 13
第三章 各科住院病历书写特点及示例 24
第一节 内科住院病历 24
第二节 肺结核科住院病历 31
第三节 神经内科住院病历 37
第四节 精神科住院病历 46
第五节 传染病科住院病历 51
第六节 中医科住院病历 53
第七节 外科住院病历 59
第八节 妇、产科住院病历 63
第九节 儿科住院病历 75
第十节 肿瘤科住院病历 79
第十一节 眼科住院病历 81
第十二节 耳鼻咽喉科住院病历 89
第十三节 口腔科住院病历 94
第十四节 皮肤科住院病历 103
第十五节 放疗科住院病历 105
第十六节 医院感染病历登记表填写 108
第四章 病历中的各种记录 113
第一节 病程记录 113
第二节 会诊记录 113
第三节 转科记录 114
第四节 转院病历摘要书写 114
第五节 交接班记录 114
第六节 出院记录 114
第七节 死亡记录 114
第十节 术前小结 115
第九节 重要手术审批表 115
第八节 手术同意书 115
第十一节 术后记录 116
第十二节 手术记录 116
第十三节 麻醉记录 116
第十四节 透析病人病程记录 117
第十五节 临床病历讨论记录 119
第十六节 病案首页 119
第五章 护理文件与医嘱单书写 130
第一节 体温单 130
第二节 护理记录单 131
第三节 病区报告 131
第四节 护理病历书写（试行） 132
第五节 医嘱单 133
第六章 检查申请单与报告单书写 138
第一节 检验报告单 138
第二节 X线检查申请单和报告单 144
第三节 心电图及心电向量图检查报告单的书写 150
第四节 超声波检查申请单和报告单的书写 158
第五节 脑电图检查报告单 161
第六节 病理检查申请单与病理诊断报告单书写 163
第七节 医技科室检查申请报告单书写质量考评 183
第七章 病历书写质量的评价方法与标准 187
第一节 病历书写质量的评价方法 187
第二节 门诊、急诊病历质量考评标准 188
第三节 住院病历质量考评标准 189
第八章 处方 192
第一节 处方书写的重要性 192
第二节 处方的类型 192
第三节 处方的格式与项目 192
第四节 处方的书写 193
第五节 处方的评价 195
第六节 处方的管理 196
第九章 医院预防保健文件书写 203
第一节 职工医疗保健病历 203
第二节 职工医疗保健处方 203
第四节 计划免疫 204
第三节 定期健康检查 204
第五节 疫情报告及管理 205
第十章 其它医疗文件书写 234
第一节 医院各种制剂表格的书写 234
第二节 医疗器械管理文件 236
第三节 医疗事故（纠纷）文件书写 237
第十一章 病案管理 286
第一节 病案管理的任务 286
第二节 病案的排列顺序 286
第三节 病案的编号与归档 287
第四节 病案的保存期限 288
第五节 病案管理的基本方法 288
第六节 电子计算机在病案管理中的应用 290
第七节 病案的质量管理 296
第八节 病案的随访工作 296
第九节 医院表格管理 297
附录： 298
一、国际制与统一计量单位对照表 298
二、血压单位数值换算表 299
三、病历书写中常见的错别字 299
四、希腊字母，罗马数字 301
五、常用缩略语 302
六、临床检验正常参考值 303
七、常用人体检验数值新旧单位换算表 316