一、专科护理方面的教训 1
1．滴速增快，使病人变成植物人 1
2．帮倒忙，使病人死亡 1
3．器械管理不严，病人感染致死 1
4．想当然，凭经验，忽视查对 2
5．视察不够，贻误抢救 2
6．接错管道，病人死亡 2
8．病情变化不报告，险些危及生命 3
7．急腹症病人不可随便用止痛剂 3
9．心肌梗塞患者拔牙致心跳呼吸骤停 4
10．早产儿便秘行灌肠致肠破裂 4
11．高蛋白饮食诱发肝昏迷 4
12．图省事，采血部位不当 5
13～16护理观察失误的教训（4例） 6
17．产妇产后出血未及时发现而死亡 7
18．鼻腔填塞物滑至咽喉部，致病人痛苦不堪 8
19．翻身不当致病人死亡 8
21．思想溜号，遗漏病情观察 9
20．口腔护理不慎，棉球遗留口腔内 9
二、手术室失误教训 11
1．敷料遗留腹腔 11
2．创口内存异物 11
3．误以酒精当盐水 11
4．备皮错位，延误手术 11
5．体位错误，健肾取出 12
6．尿管误入阴道 12
7．有菌物品置于无菌区 12
8．子宫切除术，纱布垫遗留腹腔内 12
9．会阴切开术，纱布遗留阴道内 13
10．分娩过程中使用产钳造成新生儿烫伤 13
11．两患儿放错了手术台 14
12．输入过期血液致死 15
13．剖腹探查术，纱布遗留腹腔 15
4．婴儿被挤压致死 17
3．婴儿被鼠咬 17
1．新生儿标志挂错 17
三、产房工作教训 17
2．人为造成婴儿窒息 17
四、基础护理方面的教训 19
1．错发癣水口眼 19
2．擅改用药途径 19
3．贴错化验单引起输错血 20
4．辨认拉丁文只看字头 20
5．坐浴致Ⅱ°烫伤 21
6．纱布置阴道内 21
7．口服番泻叶代替清洁灌肠 21
8．胃肠透视误为食道钡透 22
9．输液未松解止血带 22
10．注射药物剂量有误 22
11．以医嘱十倍剂量输入静脉 22
13．患者月经期接受清洁灌肠 23
14．液体瓶裂纹引起输液反应 23
12．白、红一字之差 23
15．硫酸镁肌注引起注射化脓 24
16．术前错用药而拖延手术 24
17．给婴儿送奶张冠李戴 24
18．错用青霉素致过敏反应 25
19．将错就错 25
20．升压药静脉输液致皮肤缺血坏死 25
22．错抽血样引起错输血 26
21．留置尿管滑入膀胱 26
23．核对有误引起输血反应 27
24．错误执行口头医嘱 27
25．必须警惕有自杀心理的病人 28
26．高热谵妄，跳楼骨折 28
27．刷洗走廊，病人滑倒 28
28．多加药致病人高血钾 29
29．忙中易出错 29
30．忙而不查 29
33．护理用物要严把质量关 30
34．输液忘松止血带致病儿截指 30
31．尿管滑入阴道 30
32．肌肉注射时，将针头全部刺入致折针 30
35．股静脉穿刺引起巨大血肿 31
36．翻身不当致呼吸心跳骤停 31
37．因翻身不当致导管脱落 32
38．青霉素皮试阴性注射后过敏 32
39．一保胎孕妇错注催产素 33
40．因采血部位不当致误诊 33
41．新生儿使用热水袋保温致烫伤 34
42．静脉输液速度过快，引起急性肺水肿 34
43．静脉注射高渗溶液，致组织坏死 35
44．错误执行输血医嘱 35
45．误用甲酚皂液灌肠致伤 36
46．重复穿刺致错 36
49．错注青霉素患者险丧生 37
51．糖尿病患者误用葡萄糖 37
50．误推葡萄糖酸钙 37
47．错贴标本标签 37
48．误将凉开水静脉输入体内致死 37
52．静脉注射氯化钾致死 38
53．错输青霉素致死 38
54．误将脚气水当眼药水 38
55．凉开水溶药险酿恶果 38
56．错拔牙酿纠纷 39
57．血型错误 39
58．输液后不巡视病人 39
62．抢救物品管理不当 40
63．一肝昏迷患者走失 40
59．针头留臀部致伤 40
61．癌症患者跳楼 40
60．下床排尿致死 40
64．标本瓶不洁影响结果 41
65．针头落试管内延误诊治 41
66．青霉素过敏试验致休克 41
67．输液瓶砸伤患者致脑外伤 41
70．洗脚致患肢Ⅱ°烫伤 42
69．错把术后病人用的杜冷丁给腹痛待查的病人肌注 42
68．庆大霉素直接静注，致病人严重不良反应 42
71．走廊散步跌倒骨折 43
72．大十倍剂量，险成事故 43
73．张冠李戴 44
74．不问剂量乱加药 44
75．拉丁文辨认失误 44
77．顾此失彼 45
78．打“人情针”致人死亡 45
76．艾炙烫伤致水泡 45
79．皮试不准确，说话不负责任招惹是非 46
80．胃管插入气管，致窒息死亡 46
81．排便后昏厥 47
82．错把亚硝酸钠当氯化钠致病人死亡 47
83．轻信病人，发药不到口 48
84．测肛温不慎，肛表穿透直肠壁 49
85．药物剂量过大致病人昏睡多日 49
86．似是而非造成的恶果 50
87．腰椎骨折后发生褥疮 50
88．误将胃管与氧气相接，致病人胃膨张破裂 51
89．输入污染液体致发热反应 52
90．不应拒绝病人合理要求 52
91．交班不严，后患无穷 53
92．颈外静脉穿刺抽血引起呼吸停止 54
93．胃管折断掉进胃内 54
94．执行查对制度要认真 55
95．抢救药品的规格、剂量应熟记 55
98．外用、内用药品应严格分开，定位放置 56
97．凭印象处置太危险 56
96．摆好手术病人的体位很重要 56
99．交接班要认真，做到交清、接清 57
100．双人值班时应及时沟通 57
附录 58
（一）日内瓦宣言 58
（二）国际护理学会护士守则 59
（三）关于国外的护理事故 60
（四）南丁格尔之路 68
（五）护理人员美的素质培养 87