目 录 3
第一篇我国城镇职工医疗保险制度改革 3
第一章公费医疗制度及改革 3
第一节 公费医疗制度的历史沿革 3
一、公费医疗制度的建立 3
二、80年代中期公费医疗的管理与改革 5
第二节 公费医疗的现状分析 14
一、公费医疗管理中存在的问题 14
二、对公费医疗制度的哲学思考 15
三、医疗经费的筹措与管理 17
第三节 公费医疗制度的改革 21
一、80年代末以来公费医疗制度的简要回顾 21
二、公费医疗管理体制改革 27
三、公费医疗制度改革中的利益关系 30
四、用药管理的改革 34
第四节 90年代初各地公费医疗制度改革的尝试 38
一、北京市公费医疗制度改革的实践 39
二、江苏省公费医疗管理和改革工作情况 44
三、江西省公费医疗改革情况 47
四、青岛市公费医疗管理改革情况 50
五、重庆市大足县公费医疗管理改革情况 52
第二章劳保医疗制度及改革 55
第一节 劳保医疗的历史沿革 55
一、劳保医疗制度介绍 55
二、劳保医疗制度的具体规定和主要内容 56
三、劳保医疗制度存在和面临的问题 64
第二节 劳保医疗制度的改革 65
一、离退休人员医疗费用社会统筹 66
二、职工大病医疗费用社会统筹 68
第三章我国城镇职工医疗保险制度改革 72
第一节 九江、镇江两市城镇职工医疗保险制度改革的实践 72
一、“两江”试点的情况简介 72
二、镇江市试点的情况 75
三、九江市试点情况 86
四、试点评估方法介绍 102
第二节 扩大改革试点的探索 105
一、“两江”试点的基本经验 106
二、改革的目标和原则 108
三、保险基金的筹集、使用、管理 111
四、医疗机构的配套改革和内部管理 120
五、扩大试点的有关政策及组织领导 124
六、保险基金的预算管理 126
二、改革的目标和原则 128
一、现行公费医疗制度的弊病 128
第三节 海南省医疗制度改革的思路和启示 128
三、改革的基本内容 129
四、实施步骤 130
五、探索两个帐户相结合，分别独立运作的统帐结合方式 130
第四节 深圳市医疗保险制度改革评述 133
一、改革的基本情况及主要特点 133
二、改革的基本新思路 135
三、把握基本原则，突出自身特色 136
第五节 上海医疗制度改革介绍 136
一、实施“总量控制结构调整”的基本考虑 137
二、实施“总量控制结构调整”的主要做法 138
三、“总量控制结构调整”改革方案的实施效果 139
二、健康与疾病风险 143
一、风险 143
第一章概 论 143
第一节 风险与疾病风险 143
第二篇 医疗保险原理与方法 143
第二节 保险、社会保险、社会保障 145
一、保险 145
二、社会保险 148
三、社会保障 150
第三节 医疗保险 151
一、医疗保险的概念 151
二、我国医疗保险的性质 153
三、医疗保险的基本特征 155
四、医疗保险的意义及其作用 155
第四节 医疗保险研究 157
一、医疗保险研究及其意义 157
二、医疗保险学科性质及来源 158
三、医疗保险研究的内容 159
四、医疗保险研究的方法 160
第二章 医疗保险的创立和发展 162
第一节 医疗保险的形成和发展 162
一、医疗保险的起源、形成与发展 162
二、医疗保险产生、发展的原因 165
第二节 医疗保险模式 167
一、国家（政府）医疗保险型的英国模式 167
二、社会医疗保险型的德国、日本模式 168
三、私营性医疗保险的美国模式 169
四、储蓄医疗保险型的新加坡模式 171
第三节 我国的医疗保障制度 172
一、职工医疗保障制度 172
二、合作医疗保障制度 174
三、其他医疗卫生保障制度 176
第三章 医疗保险系统 178
第一节 医疗保险系统概述 178
一、医疗保险系统的涵义 178
二、医疗保险系统的构成 178
三、医疗保险系统与其他系统的关系 180
第二节 医疗保险机构 182
一、医疗保险机构概念及地位 182
二、医疗保险机构性质和分类 182
三、医疗保险机构的任务 183
四、医疗保险机构的组织 184
五、医疗保险机构的管理特点 187
二、医疗被保险方的构成和分类 188
一、医疗被保险方的概念和地位 188
第三节 医疗被保险方 188
三、医疗被保险方的需求和消费特点 189
第四节 医疗服务供给方 193
一、医疗服务供给方的概念、性质及作用 193
二、医疗服务供方的构成和分类 194
三、医疗服务供给方的特点及管理 197
第五节政府 198
一、政府管理医疗保险的方式 198
二、政府在医疗保险中的职责和作用 199
三、医疗保险管理体制 200
第四章 医疗保险范围 202
第一节 概述 202
一、卫生服务与医疗保险范围 202
二、医疗保险范围的演变 203
三、医疗保险范围的选择观 204
一、医疗保险范围确定的原则 206
第二节 医疗保险范围确定 206
二、医疗保险范围确定的程序 209
三、医疗保险范围确定的方法 211
四、医疗保险范围的监控 214
第三节 医疗保险范围介绍 215
一、国外医疗保险范围介绍 215
二、我国现行医疗保障范围 217
三、特殊医疗保险范围介绍 218
第五章医疗服务提供 220
第一节 医疗服务提供方的选择与确定 220
一、选择医疗服务提供方的意义 220
二、医疗服务提供方的选择对象 220
四、医疗服务提供方选择的标准 221
三、医疗服务提供方选择的原则 221
五、医疗服务提供方的选择方法 222
六、医疗服务提供方的确定 223
第二节 提供医疗服务的形式 223
一、病人选择医疗服务供方的自由程度 224
二、分级就医制度 224
三、病人就医的方法 224
第三节 对医疗服务提供方的监督管理 225
一、对医疗服务提供方监督的必要性及意义 225
二、医疗服务提供方在医疗服务中可能出现的问题 226
三、对医疗服务提供方监督管理的组织形式与制度 226
四、对医疗服务提供方监督的内容 227
五、对医疗服务提供方监督的途径 228
一、医疗保险基金的筹资对象及筹资渠道 230
第六章 医疗保险资金的筹集 230
第一节 医疗保险筹资概述 230
二、医疗保险基金的筹资原则 231
三、医疗保险基金测算基本依据 231
四、医疗保险基金的筹集方式 232
五、卫生费用与医疗保险基金 233
第二节 基本医疗保险基金的筹集 236
一、基本医疗保险基金的常规筹集模式 236
二、社会统筹与个人帐户结合的筹资模式 238
三、国家对基本医疗保障投入的形式 241
第三节 农村合作医疗保险基金的筹集 243
一、合作医疗基金概述 243
二、合作医疗管理和储备金的测算 243
三、医疗补偿费的测算 244
一、补充医疗保险的筹资特点 247
第四节 补充医疗保险资金的筹集 247
二、社区保费制 248
三、累进保费制 249
四、均衡保费制 250
第七章 医疗费用的支付 253
第一节 医疗费用支付的作用和分类 253
一、医疗费用支付方式的特殊性和多样性 253
二、费用支付在医疗保险中的作用 253
三、费用支付方式的分类 255
四、医疗费用支付制度 256
第二节 被保险方的支付方式 256
一、概念及意义 256
二、起付线方式 257
四、最高保险限额 258
三、共同付费方式 258
五、混合式 259
第三节 保险方的支付方式 259
一、按服务项目付费方式 259
二、按住院日、病人数的定额支付方式 261
三、按病种支付方式 262
四、总额预算方式 263
五、一体化方式 266
第四节 我国医疗费用支付方式的选择 267
一、支付方式选择的紧迫性 267
二、选择支付方式的基本依据 268
三、被保险人支付方式的选择 268
四、保险机构支付方式的选择 268
二、审核鉴定的组织和人员 269
三、审核鉴定的内容 269
第五节 支付的审核与鉴定 269
一、审核鉴定的作用和意义 269
四、审核鉴定的程序和方法 271
第八章医疗保险基金的管理 272
第一节 医疗保险基金管理原理 272
一、医疗保险基金涵义、性质及构成 272
二、医疗保险基金的管理 273
三、医疗保险基金的使用和监督 275
第二节 医疗保险基金的运用 276
一、医疗保险基金运用的必要性与可能性 277
二、医疗保险基金运用的原则 278
三、医疗保险基金运用的方式与管理 279
三、医疗保险基金的会计核算 281
二、医疗保险核算的特点 281
一、医疗保险基金核算的作用 281
第三节 医疗保险基金的核算 281
第九章 医疗保险管理信息系统 284
第一节 医疗保险管理信息系统概述 284
一、医疗保险管理信息系统基本概念 284
二、医疗保险管理信息系统功能 285
三、医疗保险管理信息系统的结构 286
第二节 医疗保险管理信息系统开发 292
一、系统开发请求提出 292
二、初步调查 293
三、可行性研究 293
四、现行系统详细调查 295
五、系统分析 296
六、系统初步设计 296
七、系统的详细设计 297
八、程序设计 298
九、系统的调试与测试 298
十、系统的转换 299
十一、系统的运行与维护 299
十二、系统评价 300
第三节计算机技术的选择及应用 300
一、医疗保险信息、数据处理方式 300
二、医疗保险信息、数据处理位置 300
三、新技术发展及应用 301
第十章 医疗保险的法律制度 303
第一节 医疗保险法概述 303
一、医疗保险法的概念 303
二、医疗保险法的特征 303
三、医疗保险法的作用 304
四、医疗保险法的地位 305
一、医疗保险法律关系 307
第二节 医疗保险法的内容 307
二、医疗保险法的具体规定 309
第三节 医疗保险法的制定与实施 311
一、医疗保险法的基本原则 311
二、医疗保险法的制定 312
三、医疗保险法的实施 313
四、对医疗保险运营管理的监督 315
第四节 医疗保险中的纠纷处理和违法责任 316
一、医疗保险中的纠纷 316
二、医疗保险纠纷的处理途径 317
三、违反医疗保险法的法律责任 320
三、效益、效率、效果及评价的关系 322
二、医疗保险评价的目的 322
一、医疗保险评价的定义 322
第一节 医疗保险评价的概念 322
第十一章 医疗保险评价 322
四、医疗保险评价的分类 323
第二节 医疗保险评价的原则 324
一、公平原则 325
二、效率原则 325
第三节 医疗保险评价的程序 326
一、评价的过程 326
二、评价的内容 327
第四节 医疗保险评价的测量和评价方法 328
一、测量的概念 328
二、测量中的几个特殊问题 329
三、指标与标准 330
四、评价方法 330
一、医疗保险政策评价 333
第五节 医疗保险质量评价 333
二、保险方评价 334
三、被保险方评价 335
四、医疗服务提供方评价 336
第六节 医疗保险效益评价 337
一、医疗保险社会效益评价 338
二、医疗保险经济效益评价 339
第三篇 国外医疗保险制度改革 343
第一章国外医疗保险制度改革的启示 343
第一节 医疗保险存在的问题及原因分析 343
一、医疗保险存在的问题 343
二、产生问题的原因 345
第二节 改革的措施及发展趋势 346
一、医疗保险改革的主要措施 346
二、医疗保险的发展趋势 350
第三节 国际医疗保险制度模式的比较 354
一、国家（政府）医疗保险模式 354
二、社会医疗保险模式 356
三、商业性医疗保险模式 358
四、储蓄医疗保险模式 360
第四节 国际医疗保险支付制度的发展趋势 362
一、支付方式从后付制向预付制发展 362
二、支付标准由自由定价向政府控制价格或统一价格发展 363
三、由全部支付向部分自付制发展 363
四、支付体制由分散独立向集中统一发展 363
第五节 卫生费用的控制策略 365
一、供方策略 366
二、需方策略 369
三、管理策略 370
一、目前的资金筹措方式 371
第六节 发展中国家卫生资金筹集策略 371
二、合作保健制度 374
三、资金筹集方法评价 376
四、启示与建议 377
第七节 医疗制度改革与卫生经济政策调整 378
一、发达国家的卫生经济政策及其特点 378
二、国外卫生机构资金筹集和利用 390
三、欧美国家药品生产、营销及补偿的有关经济政策 400
第二章部分国家医疗制度改革介绍 408
第一节 英国医疗制度 408
一、概况 408
二、卫生和行政构成 408
三、卫生资源 409
四、医疗保健制度 412
五、医疗服务体制 413
六、医疗费用 414
七、医疗制度运行状况分析 415
八、医疗制度改革 417
第二节 加拿大医疗制度 418
一、概况 418
二、卫生行政组织 420
三、卫生资源 420
四、医疗保健制度 421
五、医疗卫生服务 423
六、医疗卫生费用 424
七、医疗制度评析 426
第三节 瑞典医疗制度 428
一、概况 428
二、卫生保健服务 428
三、卫生组织系统及管理体制 431
四、卫生人力政策及规划 432
五、医疗保险制度 434
第四节 日本医疗制度 436
一、概况 436
二、卫生行政 437
三、卫生资源 438
四、医疗保险制度 439
五、医疗服务体系 442
六、医疗费用 443
七、医疗制度改革 445
第五节 法国医疗制度 447
一、概况 447
二、卫生行政组织 448
三、卫生资源 450
四、医疗保险制度 452
五、医疗服务提供方式 453
六、医疗卫生费用 454
七、医疗制度的改革动态 455
第六节 德国医疗保健制度 457
一、概况 457
二、卫生行政组织 457
三、卫生资源 458
四、医疗保健制度 459
五、医疗保险组织 461
六、卫生服务体系 462
七、医疗卫生费用 463
八、医疗制度改革动态 464
一、概况 466
第七节 新加坡的医疗保险制度 466
二、医疗保险制度 467
三、政府对卫生服务的管理 467
四、政府医疗机构经济运行机制 468
第八节 美国医疗制度 468
一、概况 468
二、卫生行政管理体制 470
三、卫生资源 471
四、医疗保健制度 474
五、医疗卫生费用 477
六、医疗服务提供方式 479
七、医疗保健制度的弊端及其改革 480
第九节 韩国医疗制度 481
一、医疗保险的种类 481
二、医疗保险组织机构 482
三、医疗保险基金的筹集和使用 483
四、医疗服务的提供及其费用偿付方式 483
五、存在的问题 483
六、改革动态 484
附录 医疗保险法规和重要文件资料选编 489
国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 489
国发［1998］44号 492
劳动和社会保障部部长张左己在全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议上 492
的讲话 492
财政部副部长高强在全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议上的讲话 498
卫生部副部长王陇德在全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议上的讲话 502
中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定（节录） 504
（中国共产党第十四届中央委员会第三次全体会议1993年11月14日通过） 504
中国共产党第十四届中央委员会第五次全体会议有关建立健全社会保障制度的论述 504
中华人民共和国劳动法（节录） 505
中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定（节录） 506
（1997年1月15日） 506
卫生部、财政部关于进一步加强公费医疗管理的通知 506
（1994年7月5日第八届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过） 506
（1984年4月28日）（84）卫计字第85号 508
卫生部、财政部关于印发《公费医疗管理办法》的通知 508
（1989年8月9日） 卫计字（89）第138号 508
公费医疗管理办法 508
国务院办公厅关于进一步做好职工医疗制度改革工作的通知 513
（1992年5月4日） 514
劳动部关于试行职工大病医疗费用社会统筹的意见的通知 514
［劳险字（1992）25号］ 515
国务院办公厅转发国家体改委等四部委关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见 515
的通知 515
关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见 516
［国办发（1996）16号］ 516
国家体改委 财政部 劳动部 卫生部 （1996年4月22日） 520
国家体改委 财政部 劳动部 卫生部印发《关于职工医疗制度改革的试点意见》 520
的通知 520
［体改发（1994）51号］ 520
关于职工医疗制度改革的试点意见 520
国务院关于江苏省镇江市、江西省九江市职工医疗保障制度改革试点方案的批复 523
［国函（1994）116号］ 524
镇江市职工医疗制度改革实施方案 524
九江市职工医疗社会保险暂行规定 528
镇江市人民政府关于印发《镇江市职工医疗保险暂行规定》的通知 532
［镇政发（1994）326号］ 532
镇江市职工医疗保险暂行规定 532
镇江市职工医疗保险暂行规定实施细则 537
［镇政办发（1994）78号］ 537
镇江市人民政府办公室关于印发《镇江市职工医疗保险暂行规定实施细则》 537
的通知 537
镇江市人民政府办公室关于印发镇江市职工医疗保险医疗费用结算暂行办法 542
等七项规定的通知 542
［镇政办发（1994）85号］ 542
镇江市职工医疗保险医疗费用结算暂行办法 542
镇江市职工医疗保险收费管理暂行办法 543
镇江市职工医疗保险定点医疗机构资格审查和医疗管理暂行办法 544
镇江市职工医疗保险特殊医疗管理暂行办法 547
镇江市职工医疗保险家庭病床管理暂行办法 548
镇江市职工医疗保险医疗费用报销范围和自费范围暂行办法 548
镇江市职工医疗保险药品报销范围说明 550
镇江市职工医疗保险基金管理中心关于参保职工工作调动个人医疗帐户转移结算 550
的通知 550
关于镇江市医疗单位医药费用实行“总额控制、结构调整”的实施细则 551
镇江市卫生局关于印发《镇江市医疗单位医药费实行“总额控制、结构调整”的 551
实施细则》等文件的通知 551
关于医疗机构实行“总额控制、结构调整”进一步加强医疗服务质量管理的意见 553
关于重申严格执行医院药剂管理的规定 554
镇江市特需医疗服务暂行管理办法 554
关于印发《镇江市职工医疗保险大病统筹金的筹集和使用暂行办法》等八项规定 556
的通知 556
镇江市职工医疗保险大病统筹金筹集和使用暂行办法 556
镇江市职工医疗保险医疗费用结算暂行办法 557
镇江市参保企事业单位定点医务所医疗费用总量管理暂行办法 558
镇江市离休人员医疗保险管理暂行办法 561
镇江市参保职工在外地发生医疗费用管理暂行办法 561
镇江市关于进一步规范医疗行为的若干规定 562
镇江市定点医疗机构医学新技术、新项目引进应用管理及资金补偿办法 564
镇江市职工医疗保险定点医疗机构转诊暂行规定 564
九江市行政事业单位职工医疗社会保险实施细则 565
九江市企业单位职工医疗社会保险实施细则 571
九江市职工医疗社会保险医疗基金管理试行办法 578
九江市职工医疗社会保险个人医疗帐户管理试行办法 582
关于医疗保险手册编号的填写说明 584
九江市职工医疗社会保险医疗管理试行办法 585
九江市职工医疗社会保险医药费开支管理试行办法 590
深圳市关于发布《深圳市社会保险暂行规定》的通知 592
［深府（1992）128号］ 592
深圳市社会保险暂行规定 592
关于印发《深圳市社会保险暂行规定职工医疗保险实施细则》的通知 599
［深府（1992）178号］ 600
深圳市社会保险暂行规定职工医疗保险实施细则 600
（一）深圳市职工医疗保险约定医疗单位用药规范 602
深圳市医疗保险配套管理办法 602
深圳市医疗保险基本药物目录西药目录 603
部分控制药品所限定适应症 624
（二）深圳市职工医疗保险约定单位医疗服务质量管理办法 625
（三）深圳市职工医疗保险转诊现金报销规定 626
（四）深圳市职工医疗保险特殊检查治疗项目的规定 628
（五）深圳市职工医疗保险补偿范围与自费范围 629
（六）急诊病人费用偿付办法 631
（七）部分特殊病种住院费用偿付办法 632
轻、中、重、特重烧伤诊断标准 633
（八）关于审批报销若干问题的规定 634
（九）深圳市职工医疗保险奖罚规定 635
（十）深圳市职工医疗保险奖罚规定 636