第1章 抗栓药物及其在冠状动脉疾病中的应用 1
一、凝血瀑布 1
二、血管损伤与血栓形成 2
三、抗栓药物的分类 2
(一)抗凝药物 2
(二)抗血小板药物 3
四、冠状动脉疾病抗栓治疗的现状及其进展 4
(一)阿司匹林 4
1.作用机制 5
2.二级预防 6
3.一级预防 7
4.其它 7
5.出血并发症 8
6.Triflusal 9
(二)噻氯匹定和氯吡格雷 9
(三)肝素 11
1.作用机制 11
3.急性心肌梗死 14
2.急性冠脉综合征 14
4.经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA) 16
5.静脉肝素的用法、用量和监测 17
6.肝素的主要副作用和处理 22
(四)低分子肝素 24
1.肝素的缺陷 24
2.低分子肝素的优点 25
3.不稳定性心纹痛 27
4.急性心肌梗死 34
5.经皮冠状动脉成形术和支架置入 36
6.低分子肝素的其他应用 37
(五)华法令 37
1.冠心病的一级预防 37
2.冠心病的二级预防 37
3.心肌梗死的二级预防 38
4.急性心肌梗死溶栓后 39
1.作用机理 40
5.不稳定性心绞痛 40
(六)直接凝血酶抑制剂 40
2.急性心肌梗死 43
3.经皮腔内冠状动脉成形术 46
4.不稳定性心纹痛 47
5.直接凝血酶抑制剂存在的可能缺陷的证据 49
(七)血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 50
1.血小板膜糖蛋白受体 50
2.冠状动脉内膜损伤与血小板的激活 51
3.血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的分类 52
4.经皮冠状动脉成形术 55
5.不稳定性心纹痛 57
6.急性心肌梗死溶栓疗法 59
7.冠状动脉内支架 60
8.口服血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 61
9.血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的副作用及其功能监测 62
五、小结、展望 63
10.出血并发症及其处理 63
参考文献 65
第2章 瓣膜病和房颤的抗栓治疗 73
一、华法令 73
(一)华法令的化学结构 73
(二)华法令的作用机制 73
(三)华法令的代谢 75
(四)INR及其监测 76
1.出血 78
(五)华法令的副作用及其处理 78
2.皮肤坏死 80
3.孕妇和分娩 80
4.其它 80
(六)长期口服抗凝剂的手术问题 80
(七)口服抗凝剂的应用 81
二、瓣膜病的抗栓疗法 82
(一)风湿性二尖瓣病 82
(二)二尖瓣脱垂 83
(三)二尖瓣瓣环钙化 84
(四)主动脉瓣疾病 84
(五)卵圆孔未闭和房间隔瘤 84
(六)感染性心内膜炎 85
(七)非细菌性血栓性心内膜炎 85
(八)术前抗凝疗法的停用 85
三、换瓣术后抗栓疗法 86
(一)机械瓣 86
(二)生物瓣 86
四、非瓣膜病性房颤的抗栓疗法 88
(一)流行病学 88
(二)房颤病人抗凝的疗效 88
1.口服抗凝剂与安慰剂比较 88
2.阿司匹林与安慰剂比较 89
3.口服抗凝剂和阿司匹林的比较 89
4.小剂量华法令加阿司匹林 89
(三)出血事件 90
5.脑栓塞的二级预防 90
(四)抗凝强度 91
(五)房颤病人的危险分层 91
(六)房颤的电复律 93
参考文献 94
第3章 急性心肌梗死溶栓疗法及进展 97
一、急性心肌梗死为什么要溶栓 97
二、常用溶栓剂的作用机制 98
(二)溶栓的禁忌证 102
三、溶栓的适应证和禁忌证 102
(一)溶栓的适应证 102
(三)溶栓病人的选择 103
四、不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗死的溶栓治疗 104
五、溶栓药物的选择、剂量和给药方法 105
六、急性心肌梗死溶栓疗法的再通标准 107
(一)冠状动脉造影 107
(二)临床评价再通的标准 108
(一)开通率 109
七、不同溶栓剂的比较 109
(三)脑出血 110
(二)病死率 110
(四)净获益 111
八、溶栓疗法与凝血系统的激活 111
九、急性心肌梗死与抗栓疗法 112
(一)阿司匹林 113
(三)华法令 114
(四)常规抗栓治疗的可能缺陷 114
(二)肝素 114
十、溶栓疗法的缺陷 115
十一、溶栓疗法的进展 116
(一)溶栓药物 116
(二)无复流现象 117
(三)给药时间和方法 118
(四)辅助抗栓药物 118
1.直接凝血酶抑制剂 118
3.血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 119
2.低分子肝素 119
(五)脑出血的发生率和处置 120
十二、结语 120
参考文献 121
第4章 溶栓治疗后冠脉再闭塞的机制及预防 125
一、引言 125
二、再闭塞的定义 125
三、再闭塞的发生率 126
四、再闭塞的危害 126
五、再闭塞的发生机制 127
(一)纤溶酶的作用 127
(二)溶栓后凝血系统激活的研究 127
(三)再闭塞的原因 128
六、再闭塞的预防 129
(一)阿司匹林 129
2.血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 130
1.直接凝血酶抑制剂 130
(二)肝素 130
七、再闭塞的其它预防措施及其处置 130
(一)新的抗栓药物 130
3.低分子肝素 131
(二)介入干预 131
参考文献 132
第5章 急性肺栓塞的溶栓疗法 135
一、急性肺栓塞的病理生理 135
二、急性肺栓塞的临床表现 136
三、急性肺栓塞的诊断 136
四、急性肺栓塞的抗栓疗法 139
五、急性肺栓塞的溶栓疗法 140
1.溶栓的作用 140
2.伴有血液动力学紊乱肺栓塞的溶栓疗法 141
3.美国药品和食品管理局推荐的溶栓方案 142
4.血压正常肺栓塞病人的溶栓疗法 142
6.出血合并症 143
5.不同溶栓剂的比较 143
7.溶栓的禁忌证 144
8.溶栓的血液监测 145
9.溶栓后抗凝 145
参考文献 146
第6章 深静脉血栓形成的诊断和治疗 148
一、深静脉血栓形成的病因或危险因素 148
二、深静脉血栓形成的病理生理 150
三、深静脉血栓形成的诊断 151
(一)一般诊断措施 151
(二)复发性深静脉血栓形成的诊断 153
(三)易栓症 153
四、深静脉血栓形成的预防 153
(一)手术 153
(二)内科疾病 155
五、深静脉血栓形成的治疗 156
(二)低分子肝素 157
(一)肝素 157
(三)抗凝时限 158
(四)直接凝血酶抑制剂 160
1.水蛭素与肝素 160
2.水蛭素与低分子肝素 160
(五)溶栓疗法 161
(六)腔静脉滤网 161
(七)静脉切开取栓术 161
(八)孕期血栓栓塞的预防和治疗 162
(九)血栓后综合征 163
(十)抗凝失败 163
参考文献 163
第7章 外周动脉阻塞性疾病的抗栓疗法 166
一、慢性肢体动脉功能不全 166
(一)流行病学 166
(二)临床表现 166
(三)治疗 167
(三)治疗 168
(二)临床表现 168
二、急性肢体动脉功能不全 168
(一)病因 168
三、外周血运重建手术及抗栓疗法 170
(一)搭桥手术：静脉移植物和人造血管 170
(二)颈动脉内膜剥脱术 171
(三)经皮腔内血管成形术 172
参考文献 172
第8章 血栓形成、抗栓与溶栓的血液指标和监测 174
一、凝血、纤溶检测的应用 174
二、凝血、抗凝、纤溶、抗纤溶 175
三、凝血指标及其检测 178
四、内皮功能的检测 180
五、纤溶指标及其监测 181
六、血小板功能的检测 182
(一)血小板激活标志物 182
(二)血小板膜糖蛋白的免疫学检测 182
1.血小板膜GPⅡb/Ⅲa 184
2.血小板膜GPⅠb/Ⅸ/Ⅴ 185
3.颗粒标志物 185
4.血小板-白细胞聚集 185
5.血小板微泡 185
6.血小板膜受体的遗传学分析 186
七、溶栓疗法的监测 186
八、抗栓疗法的监测 187
(一)静脉肝素的监测 187
(二)低分子肝素的监测 189
(三)肝素浓度和低分子肝素抗因子Xa活性测定 190
1.基本原理和步骤 190
2.结果举例说明 191
(四)直接凝血酶抑制剂 191
(五)口服抗凝的监测 192
(六)抗血小板的监测 193
九、结果判断应注意的问题 193
十、高凝状态 195
参考文献 196
第9章 溶栓、抗栓药物临床试验的循证医学模式 199
一、前言 199
二、溶栓、抗栓试验的循证医学模式 199
三、溶栓、抗栓药物临床试验的证据水平和推荐的可靠性分级 201
(二)病例选择 205
1.入选标准 205
(一)立题 205
四、溶栓、抗栓疗法随机试验的设计 205
2.排除标准 206
3.退出试验 207
(三)试验终点 208
1.主要终点(primary endpoint) 208
2.复合终点(composite end point) 208
3.次要终点(secondary end point) 209
(四)随机分组和对照 210
(六)观察指标 211
(五)病例数 211
1.临床指标 212
2.实验室指标 213
(七)随访 214
(八)试验过程的监测和质量控制 214
(九)整理资料 215
五、如何分析随机对照试验的结果 215
六、循证检验医学 216
(一)检验医学也要循证 216
(二)在日常的临床检验实践中，还有许多不循证的例子 217
(三)检验指标与临床效果和安全性 218
(四)床旁检测 218
(五)检验医学发展的走向 220
(六)检验医学的任务的延伸 220
参考文献 221
一、资料和方法 223
(一)研究目的 223
第10章 循证医学范例 223
(二)入选标准 224
(三)排除标准 224
(四)分组 224
(五)事件和终点 225
(六)监测、观察指标 226
(七)停用抗凝药物 226
(八)患者退出试验 226
(一)患者一般情况 227
(九)统计分析 227
二、结果 227
(二)入选7日后疗效观察(表28) 228
(三)入选30日后疗效观察 229
三、讨论 230
四、本研究的小结 231
参考文献 232
索引 233