目录 3
基础理论篇 3
第一章 医疗保险概述 3
第一节 健康与疾病风险 3
一、现代人的健康观 3
二、疾病风险 4
第二节 医疗保险的概念与作用 5
一、医疗保险的涵义和基本特征 5
二、医疗保险与健康保险的区别 8
三、医疗保险的作用 9
第三节 医疗保险的实施原则 11
一、医疗消费的特性 11
二、影响医疗保险供给和需求的因素 12
三、医疗保险的实施原则 16
第二章 国外医疗保险发展动态 18
第一节 世界医疗保险历史回顾 18
一、医疗保险制度的创立阶段 18
二、医疗保险制度的扩展阶段 19
三、医疗保险制度的改革与完善阶段 21
一、国家（政府）医疗保险模式 22
第二节 国外医疗保险的主要模式 22
二、社会医疗保险模式 23
三、储蓄医疗保险模式 24
四、商业医疗保险模式 25
第三节 部分国家医疗保险发展动态 25
一、美国医疗保险制度 25
二、德国医疗保险制度 27
三、英国医疗保健制度 29
四、法国医疗保险制度 31
五、日本医疗保险制度 33
六、韩国医疗保险制度 36
七、新加坡医疗保险与医疗救助制度 37
制度运行篇 41
第三章 我国医疗保险制度的建立与发展 41
第一节 计划经济体制下的医疗保险制度 41
一、公费医疗和劳保医疗制度的建立与发展 41
二、农村合作医疗的建立和发展 43
第二节 公费医疗、劳保医疗制度评价 47
一、公费医疗、劳保医疗制度的历史作用 47
二、公费医疗、劳保医疗制度存在的主要问题 47
第三节 80年代以来医疗保险制度的改革探索 50
一、探索性改革进程的第一阶段 51
二、探索性改革进程的第二阶段 52
三、医疗保险制度的创新阶段 55
第四章 我国城镇职工基本医疗保险制度 57
第一节 我国基本医疗保险制度的框架 57
一、建立基本医疗保险制度的基本思路和原则 57
二、基本医疗保险制度的模式 58
三、基本医疗保险制度的配套政策 59
一、双方缴费的筹资机制 61
第二节 基本医疗保险制度的主要内容 61
二、建立统筹基金与个人账户相结合的管理模式 62
三、明确划分统筹基金和个人账户基金的支付范围和支付办法 62
四、基本医疗保险管理和服务实现社会化 62
五、健全医疗保险基金管理和监督机制 63
六、强化医疗服务管理，积极发展社区卫生服务事业 63
七、妥善解决有关人员的医疗待遇 63
第五章 多层次医疗保障体系 65
第一节 建立多层次的医疗保障体系势在必行 65
一、多层次医疗保障体系的内容 65
二、建立多层次医疗保障体系的必要性 66
三、建立多层次医疗保障体系的可行性 67
第二节 多层次医疗保障制度实施情况 68
一、基本医疗保险 68
二、大额医疗费用补助制度 70
三、公务员医疗补助 72
四、企业补充医疗保险 72
五、特困人员社会医疗救助 72
六、商业医疗保险 74
七、工会举办的职工互助医疗保险 75
第一节 现阶段医疗保险改革难点分析 79
第六章 挑战世界难题，中国医疗保险改革任重道远 79
一、资金缺口大，筹措难 80
二、参保者医疗费用个人负担较重 81
三、社会统筹难操作 82
四、关于职工家属半费医疗待遇 83
第二节 “三改并举”逐步推进 84
一、“三改并举”的提出 84
二、“三改并举”难以到位 86
第三节 尚未完成的改革 88
一、当前医疗保险改革的目标和任务 88
二、进一步推动医疗保险改革的对策措施 89
三、各地改革经验 94
四、医疗保险改革新的指导意见出台 96
五、展望未来的医疗保障制度 99
问答和案例篇 103
1．建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路和原则是什么？ 103
2．城镇职工基本医疗保险制度改革的主要内容？ 104
3．什么是基本医疗保险？ 104
4．为什么城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险？ 104
6．什么是医疗保险个人账户？ 105
5．职工基本医疗保险以什么范围为统筹单位？ 105
7．什么是医疗保险统筹基金？ 106
8．基本医疗保险制度为什么要实行社会统筹与个人账户相结合的原则？ 106
9．统筹基金与个人账户怎样分开管理和使用？ 107
10．什么是统筹基金的起付标准和最高支付限额？ 107
11．什么是医疗保险的共付比例？ 108
12．什么是多层次的医疗保障体系？ 108
13．什么叫职工大额医疗费用补助？ 109
14．什么是国家公务员医疗补助？ 109
15．什么是企业补充医疗保险？ 111
17．为什么要设立基本医疗保险基金监督组织？ 112
16．什么是社会医疗救助制度？ 112
18．什么是商业医疗保险？ 113
19．单位参加基本医疗保险有哪些参保程序？ 113
20．什么是统筹单位？ 114
21．参保人的义务和权利是什么？ 114
22．农民是否参加基本医疗保险？ 114
23．什么是医疗保险费？如何构成？ 115
24．什么是医疗保险费的缴费基数？ 115
25．职工工资总额如何确定？ 116
27．对于医疗保险费的缴纳，有何规定？ 117
26．什么是医疗保险费率？ 117
28．如何查询个人账户的余额？ 118
29．什么是定点医疗机构？ 118
30．什么是定点零售药店？ 118
31．什么基本医疗保险药品目录？ 119
32．什么是处方药和非处方药？ 119
33．参保人哪些行为属于违规行为？ 119
34．职工调动工作时个人账户如何处理？ 120
35．职工辞职后个人账户如何处理？ 120
36．职工去世后，如个人账户尚有结余，该如何处理？ 120
38．外商投资企业职工能否参加基本医疗保险？ 121
37．参保单位的权利和义务是什么？ 121
40．城镇职工参加医疗保险后如不满意可以退保吗？ 122
39．内退职工如何参保？ 122
41．已参加了单位工会组织的大病统筹互助保险，还要参加基本医疗保险吗？ 123
42．申请破产企业的职工如何参保？ 123
43．患有高血压、冠心病等慢性病的职工能否参加基本医疗保险？保费是否要比别人高？ 124
44．私营企业职工怎样参加基本医疗保险？ 125
45．单位总部在北京，现被派往深圳，如何参保？ 125
46．单位由于某种原因未能参保，个人能否参保？ 126
47．能否使用别人的账户来为自己看病？ 126
49．为了治疗而配的眼镜费能否报销？ 127
48．门诊挂号费能否在个人账户中报销？ 127
50．体外震波碎石的医疗费用能否报销？ 128
51．职工因急诊来不急到指定医疗治疗，其急诊医疗费能否报销？ 128
52．什么是社区卫生服务？社区医疗是否纳入基本医疗保险范围？ 129
政策法规篇 131
国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（1998年12月14日） 131
城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法（1999年4月26日） 136
城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法（1999年5月1日） 142
城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法（1999年5月12日） 150
关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见（1999年6月29日） 154
关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知（1999年6月30日） 157
关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见 158
关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见 163
城镇职工基本医疗保险业务管理规定（2000年1月5日） 165
城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本（2000年1月5日） 176
城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议文本（2000年1月5日） 183
国务院办公厅转发国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知（2000年2月21日） 187
关于城镇医药卫生体制改革的指导意见（2000年2月16日） 187
国务院办公厅转发劳动保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知（2000年5月20日） 194
关于实行国家公务员医疗补助的意见（2000年4月29日） 195
关于完善城镇社会保障体系的试点方案（节选）（2000年12月25日） 198
关于中央直属企事业单位按属地管理原则参加统筹地区基本医疗保险有关问题的通知（2001年9月29日） 201
关于获准出境定居的归侨侨眷职工医疗保险有关政策问题的通知（2001年9月27日） 204
关于国家电力公司所属单位职工参加基本医疗保险有关问题的通知（2001年12月30日） 205
关于二等乙级以上伤残人民警察医疗待遇问题的通知（2002年2月6日） 207
财政部劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知（2002年5月21日） 209
关于加强城镇职工基本医疗保险个人账户管理的通知（2002年8月12日） 210
关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见（2002年9月16日） 213
主要参考文献 217