第一部分 医院感染管理组织机构及人员、部门职责 1
一、医院感染管理组织机构及任务 1
二、医院感染管理监控系统 2
三、医院感染管理监测系统 3
四、医院感染监测信息反馈系统 3
五、医院感染管理委员会职责 4
六、医院感染管理科（专职人员）职责 5
七、临床科室医院感染管理小组职责 6
八、临床兼职医院感染管理监控医师职责 7
九、临床兼职医院感染管理监控护士职责 8
十、临床医务人员医院感染管理职责 9
十一、医务管理部门医院感染管理职责 9
十二、护理管理部门医院感染管理职责 10
十三、药剂科医院感染管理职责 10
十四、检验科医院感染管理职责 10
十五、总务后勤部门医院感染管理职责 11
十六、医疗废物回收工作人员职责 11
第二部分 医院感染管理制度 13
一、医院感染控制制度 13
二、医院感染监测报告制度 15
三、医院感染管理培训制度 19
四、消毒药械的管理制度 20
五、一次性无菌医疗用品管理制度 21
六、医务人员手卫生要求及管理制度 22
七、医院职工医院感染的预防制度 27
八、医务人员职业防护制度 29
九、医务人员锐器伤害／职业暴露报告登记、处理制度 30
十、医疗废物管理制度 32
十一、医院感染管理奖惩制度 39
十二、医院感染管理监控医师、护士年终评比标准 40
第三部分 重点部门、科室医院感染控制制度 42
一、门诊医院感染控制制度 42
二、急诊科医院感染控制制度 43
三、治疗室、注射室医院感染控制制度 45
四、换药室医院感染控制制度 46
五、呼吸机管路清洗消毒制度 47
六、普通病房医院感染控制制度 49
七、重症监护病房医院感染控制制度 51
八、新生儿室医院感染控制制度 53
九、产房医院感染控制制度 54
十、母婴同室医院感染控制制度 55
十一、手术室医院感染控制制度 56
十二、透析室医院感染控制制度 58
十三、消毒供应中心医院感染控制制度 61
十四、口腔科医院感染控制制度 63
十五、输血科医院感染控制制度 64
十六、检验科医院感染控制制度 65
十七、内镜室医院感染控制制度 66
十八、内镜清洗消毒灭菌制度 66
十九、导管室医院感染控制制度 70
二十、感染性疾病科医院感染控制制度 72
二十一、营养科医院感染控制制度 74
二十二、洗衣房医院感染控制制度 76
二十三、污水处理站医院感染控制制度 77
二十四、医疗废物贮存地医院感染控制制度 78
第四部分 医院感染管理控制考核标准 79
一、普通病房医院感染管理考核标准 79
二、血液净化室医院感染管理考核标准 81
三、手术室医院感染管理考核标准 82
四、口腔科医院感染管理考核标准 84
五、母婴同室医院感染管理考核标准 86
六、产房医院感染管理考核标准 88
七、内镜室医院感染管理考核标准 89
八、导管室（含介入治疗）医院感染管理考核标准 91
九、检验科医院感染管理考核标准 92
十、消毒供应中心医院感染管理考核标准 93
十一、输血科医院感染管理考核标准 95
十二、抗菌药物应用管理考核标准 97
十三、一次性使用无菌医疗用品医院感染管理考核标准 98
十四、注射室、输液室医院感染管理考核标准 99
十五、重症监护病房医院感染管理考核标准 101
十六、新生儿病房医院感染管理考核标准 102
第五部分 抗菌药物与医院感染 105
一、主要抗菌药物及分类 105
二、按抗菌药物对细菌的作用性质分类 110
三、抗菌药物的作用机制 111
四、抗菌药物的不良反应 111
五、各类抗菌药物的主要耐药机制 112
六、细菌耐药性的防治措施 113
七、临床常见耐药细菌 113
八、医院感染的主要微生物 118
九、抗菌药物应用的一般要求 119
十、抗菌药物分级管理制度 121
十一、抗菌药物应用的基本原则 123
十二、抗菌药物预防性使用原则 125
十三、抗菌药物联合应用原则 126
十四、抗菌药物经验治疗的原则 127
十五、抗菌药物正确给药方法 127
十六、耐药菌医院感染控制制度 128
十七、细菌耐药监测与预警报告制度 130
十八、多重耐药菌管理联席会议制度 132
十九、治疗使用抗菌药物合理与否判断标准 134
二十、围术期预防使用抗菌药物合理与否判断标准 134
第六部分 医院感染突发事件应急措施 136
一、医院感染突发事件应急预案 136
二、医院感染暴发报告及处置管理制度 138
三、医院感染暴发报告流程 142
四、医院感染暴发处置流程 143
五、医院感染传播途径的控制措施 143
第七部分 医院感染管理标准操作规程 146
一、医院感染暴发事件处置标准操作规程 146
二、医务人员手卫生标准操作规程 148
三、呼吸机相关性肺炎医院感染预防与控制标准操作规程 151
四、导管相关血流感染预防与控制标准操作规程 153
五、导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程 155
六、手术部位感染预防与控制标准操作规程 156
七、多重耐药菌预防与控制标准操作规程 157
八、标准预防操作规程 159
九、接触隔离标准操作规程 160
十、飞沫隔离标准操作规程 161
十一、空气隔离标准操作规程 162
十二、保护性隔离标准操作规程 164
十三、隔离衣、防护服使用标准操作规程 165
十四、医务人员锐器伤预防与处置标准操作规程 169
十五、医务人员艾滋病职业暴露防护标准操作规程 171
十六、空气的消毒效果监测标准操作规程 173
十七、物体表面的消毒效果监测标准操作规程 174
十八、软式内镜的清洗消毒标准操作规程 175
十九、硬式内镜的清洗消毒标准操作规程 178
二十、呼吸机管路清洗消毒标准操作规程 179
二十一、诊疗器械和物品手工清洗、包装标准操作规程 181
二十二、婴儿保温箱清洗消毒标准操作规程 183
二十三、口腔科诊疗器械清洗消毒灭菌标准操作规程 184
二十四、医疗废物处理标准操作规程 186
二十五、ATP生物荧光检测仪标准操作规程 188
第八部分 主要部位、高危险因素相关控制措施及监测流程 191
一、甲型H1N1流感医院感染预防控制措施 191
二、人感染高致病性禽流感的消毒措施 193
三、手足口病预防控制措施 195
四、结核病的消毒隔离措施 196
五、下呼吸道医院感染的预防措施 198
六、呼吸道传染病终末消毒措施 199
七、应急观察室消毒措施 200
八、病房患儿秋季腹泻预防控制措施 202
九、手术部位感染预防控制措施及监测流程 204
十、呼吸机相关性肺炎医院感染控制措施及监测流程 207
十一、导管相关性血流感染预防控制措施及监测流程 210
十二、导尿管相关尿路感染预防控制措施及监测流程 215
十三、新生儿病房医院感染监测流程 219
十四、皮肤及软组织感染的预防控制措施 220
十五、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的预防控制措施 221
十六、耐万古霉素肠球菌的预防控制措施 223
十七、耐药菌（MRSA或VRE）感染预防控制流程图 225
十八、多重耐药菌医院感染预防控制措施（标准预防＋接触隔离） 226
第九部分 医院感染管理控制标准 228
第十部分 医院感染管理相关知识 235
一、名词术语 235
二、消毒灭菌原则 238
三、化学消毒剂使用原则 239
四、化学消毒剂的种类 240
五、洁净手术室的概念及原理 240
六、洁净手术室分级 241
七、洁净手术室的等级标准（空态或静态） 241
八、洁净手术室与非洁净手术室感染控制比较 242
九、医院常用器材物品消毒灭菌方法 243
十、传染病学与医院感染学的区别 248
十一、手术切口的分类 249
十二、灭菌效果生物监测要求及结果判定 250
十三、紫外线强度照射指示卡监测法 250
十四、卫生学监测要求及采样方法 251
十五、隔离种类 256
十六、隔离预防的技术 259
十七、传染病区设计原则和工作制度 260
十八、临床微生物标本采集与送检规范 261
参考文献 266
附录 疫源地消毒总则GB19193-2003 267
附录A：（规范性附录）疫源地终末消毒工作程序 277
附录B：（规范性附录）疫源地消毒效果评价 280