第一章 病历书写基本要求 1
第一节 病历的定义 1
第二节 病历的类型与组成 1
第三节 病历价值及书写意义 3
第四节 病历书写原则及基本要求 6
第二章 病历书写要求与格式 10
第一节 门（急）诊病历要求与格式 10
第二节 住院病历与入院记录书写要求与格式 13
第三章 各种记录书写要求与格式 30
第一节 各种记录书写、修改的基本要求 30
第二节 病程记录 30
第三节 上级医师查房记录 33
第四节 抢救记录 34
第五节 阶段小结记录 35
第六节 交（接）班记录 36
第七节 转科记录 37
第八节 输血记录 39
第九节 有创诊疗操作记录 39
第十节 会诊申请及会诊记录 40
第十一节 病例讨论记录 43
第十二节 术前小结记录 49
第十三节 手术安全核查记录 50
第十四节 手术风险评估记录 52
第十五节 麻醉术前访视记录 55
第十六节 麻醉记录 57
第十七节 麻醉术后访视记录 60
第十八节 手术记录 61
第十九节 术后病程记录 62
第二十节 医嘱记录 63
第二十一节 病危（重）通知书 65
第二十二节 出院记录 65
第二十三节 死亡记录 67
第二十四节 医院感染调查表 68
第四章 各专科病历书写重点要求 70
第一节 呼吸内科 70
第二节 心血管内科 71
第三节 消化内科 73
第四节 肾脏内科 75
第五节 血液内科 77
第六节 内分泌科 79
第七节 风湿免疫科 81
第八节 神经内科 84
第九节 精神科 87
第十节 感染性疾病科 92
第十一节 儿科 94
第十二节 外科 97
第十三节 儿外科 99
第十四节 神经外科 100
第十五节 心脏外科 103
第十六节 胸外科 105
第十七节 泌尿外科 106
第十八节 骨科 109
第十九节 烧伤科 112
第二十节 整形外科 113
第二十一节 妇科 114
第二十二节 产科 117
第二十三节 眼科 118
第二十四节 耳鼻咽喉头颈外科 119
第二十五节 口腔科 124
第二十六节 皮肤性病科 133
第二十七节 肿瘤内科 135
第二十八节 放射肿瘤科 138
第二十九节 介入放射科 138
第三十节 康复医学科 140
第三十一节 核医学科 142
第三十二节 急诊内科 144
第三十三节 急诊外科 147
第三十四节 重症医学科 149
第三十五节 老年医学科 156
第五章 中医、中西医结合病历书写要求与格式 225
第一节 门（急）诊病历要求与格式 226
第二节 住院病历要求与格式 227
第三节 中医各专科病历书写要求 240
第四节 中医病历质量评定标准 246
第五节 各类病历表格记录格式 249
第六章 常用申请单、报告单书写要求与格式 288
第一节 放射医学诊断报告基本范畴与要求 288
第二节 放射医学诊断报告基本格式与内容 290
第三节 放射医学检查申请单的基本格式与内容 299
第四节 超声报告基本范畴与要求 310
第五节 超声报告基本要求与格式 312
第六节 超声报告基本描述 327
第七节 检验申请单、报告单的基本内容与格式 346
第八节 病理会诊单、诊断报告单的基本要求与格式 368
第九节 核医学诊断报告内容要求与格式 381
第七章 护理文书书写要求与格式 405
第一节 生命体征观察单（体温单） 405
第二节 医嘱单 408
第三节 住院患者入院护理评估记录单（含四评单） 408
第四节 住院患者护理记录单 410
第五节 手术护理记录单 412
第六节 产科护理记录单 412
第七节 专科护理记录单 414
第八节 住院患者健康教育评价单 416
第八章 医疗知情同意书 464
第一节 概述 464
第二节 知情同意书履行的主体 468
第三节 知情同意书的种类和内容 469
第四节 常用知情同意书示例 472
第九章 处方书写规范及质量标准 543
第一节 处方的定义、分类与内容 543
第二节 处方的权限、限量 545
第三节 处方书写规范 548
第四节 合格处方的质量标准 549
第十章 住院病案首页书写要求及格式 553
第一节 病历首页书写要求 553
第二节 卫生部《住院病案首页》部分项目填写说明 555
第三节 病案首页格式 564
第十一章 电子病历规范要求 566
第一节 电子病历书写基本要求 566
第二节 计算机打印电子病历基本要求 568
第三节 电子病历格式基本要求 568
第四节 电子病历管理办法 569
第十二章 临床路径文本及实施记录基本要求 574
第十三章 病历管理与质量控制 579
第一节 概述 579
第二节 病历管理要求 580
第三节 病历排列顺序 584
第四节 病历质量评定标准 587
第五节 病历表格印制规范 600
附录 602