第一章 概述 1
第一节 研究背景和意义 1
第二节 文献综述 3
一、国外研究现状 3
二、国内研究现状 4
第三节 研究内容和方法 6
一、研究内容 6
二、研究方法 7
第二章 风险及其规避 8
第一节 风险相关概念及分类 8
一、风险的本质 8
二、风险的分类 10
第二节 风险的规避 11
一、规避 11
二、防损与减损 11
三、自留 11
四、转移 12
第三章 医疗保险 14
第一节 医疗保险定义、分类及意义 14
一、医疗保险的定义 14
二、医疗保险分类 14
三、医疗保险的基本特征 16
四、医疗保险的意义及其作用 16
第二节 医疗保险的特点及功能 17
一、社会医疗保险的特点 17
二、社会医疗保险的功能 18
第三节 医疗保险费用控制相关理论 18
一、大数法则与保险 18
二、医疗保险需求及供给理论 19
三、博弈论 19
四、控制论 20
第四章 医疗保险风险管理 21
第一节 医疗保险管理理论 21
一、医疗保险管理的基本原理 21
二、医疗保险管理的职能 22
三、医疗保险法 22
四、医疗保险监督 23
第二节 医疗保险管理体制 24
一、医疗保险管理体制的概念 24
二、医疗保险管理体制的几种模式 25
三、我国医疗保险管理体制的新选择 26
第三节 医疗保险机构管理 27
一、医疗保险机构的概念 27
二、医疗保险机构的职能 28
三、医疗保险机构的设置 29
第四节 政府职能 30
一、政府管理医疗保险的方式 30
二、政府在医疗保险中的职责 31
三、政府在医疗保睑中的作用 32
第五节 参保单位管理 33
一、分类 33
二、地位和作用 33
三、管理 34
第五章 我国医疗保险的医疗服务提供 36
第一节 提供医疗服务的形式 36
一、分级分工医疗服务 36
二、各种医疗制度的医疗服务形式 37
第二节 对提供方的选择 38
一、公费医疗对供方的选择 38
二、劳保医疗对供方的选择 39
三、医疗保险对供方的选择 39
第三节 供需双方关系的确定 39
一、我国医疗保险中供需双方关系确定的本质 39
二、我国医疗保险中供需双方关系确立的主要形式 40
三、国外供需双方关系确定的新趋势 40
第六章 我国医疗保险费用支付 42
第一节 医疗保险费用支付概述 42
一、医疗保险费用支付的概念 42
二、医疗保险费用支付的作用 42
三、医疔保险费用支付方式的分类 43
第二节 被保险方的支付方式 44
一、起付线 44
二、按比例分担 45
三、封顶线 45
四、混合支付 46
第三节 供方的支付方式 46
一、按项目付费 46
二、按服务单元付费 46
三、按病种付费 47
四、按费用分类付费 47
五、按人头付费 47
六、总额预算制 48
七、按以资源为基础的相对价值标准偿付 48
八、按资源利用组Ⅲ偿付 48
第四节 我国支付方式的选择 49
一、我国医疗保险费用支付方式的现状 49
二、国际医疗费用支付方式的发展趋势 50
三、我国医疗费用支付方式的选择 52
第七章 我国医疗保险费用控制 55
第一节 医疗保险费用控制的历史过程及特点 55
一、医疗保险费用控制的历史过程 55
二、我国医疗费用的特点 57
第二节 我国医疗保险费用控制方面存在的问题 59
一、我国医疗保险费用控制存在的问题 59
二、我国医疗费用上涨原因分析 61
第三节 我国医疗保险费用控制的难点 62
一、自然垄断与价格刚性 62
二、信息不对称导致的诱导性需求 63
三、医疗保险领域的道德风险 64
第四节 我国医疗保险费用控制难的原因分析 65
一、影响医疗费用上涨的因素 65
二、医疗费用的控制策略 66
第八章 医、保、患以及政府“三方四体”关系的博弈分析及策略研究 69
第一节 政府、医疗保险机构、参保者、定点医院之间的博弈分析 69
一、政府和医疗保险机构间的博弈 69
二、医疗保险机构和定点医院间的博弃 70
三、参保者和定点医院间的博弈 70
四、医疗保险机构与参保者间的博弈 70
第二节 基于多方博奔基础上的策略研究 71
一、建立医院、患者、医疗保险机构以及政府的和谐互动机制 71
二、采取多种支付方式，完善医疗保险费用结算办法 71
三、建立合理的奖惩机制 71
四、建立信息公开制度 72
第九章 医疗保险中的道德风险及其规避 73
第一节 医疗保险中的道德风险 73
一、医疗保险领域道德风险的表现形式及特点 73
二、医疗保险领域道德风险的成因 75
第二节 医疗保险中道德风险的影响及规避 76
一、医疗保险领域道德风险的影响 76
二、遏制医疗保险领域道德风险的路径选择 76
第十章 国外医疗保险费用控制的经验及启示 78
第一节 美国管理式医疗保险制度及费用的控制机制 78
一、付费方式上的控制 78
二、保险机构的成本控制 79
三、保险机构对医疗服务的监管 79
四、用强大的管理信息系统对医疗费用进行控制 79
第二节 德国社会医疗保险制度及费用的控制机制 80
一、政府干预的控制策略 80
二、医药分离制度 80
三、严格的药品监管制度 81
第三节 日本全民医保制度及费用的控制机制 82
一、按月收入分级的保费 82
二、应对老龄化加剧的对策 82
第十一章 我国医疗保险费用控制对策研究 84
一、宏观调控与微观控制相结合的原则 84
二、长期控制与重点控制兼容的原则 84
三、供方控制与需方控制并举的原则 84
四、自觉控制为主强制控制为辅的原则 85
五、控制求发展的原则 85
第一节 强化对医疗保险费用的宏观控制 85
一、国家宏观政策控制 85
二、省级以及统筹地区政府宏观政策控制 86
第二节 强化对医疗保险四方的控制 88
一、对医疗服务需方的费用控制途径 88
二、对医疗服务供方的费用控制途径 89
三、医疗保险机构费用控制途径 91
四、政府在医疗保险费用控制中的作用 92
第三节 强化对医疗保险费用支付方式的改革 93
一、选择支付方式的基本依据 93
二、医疗被保险方支付方式的选择 94
三、医疗保险方支付方式的选择 95
第四节 强化对医疗保险中道德风险的控制 96
一、医疗保险需方 96
二、医疗服务提供方 96
三、医疗保险机构 96
第五节 强化健康管理对医疗保险费用的控制 97
一、做好健康管理的基础性工作 97
二、强化健康管理的费用控制手段 97
三、构建健康管理与医疗保险的对接模式 98
参考文献 100