第一章 患者照护 4
案例1.15岁健康少年之死 4
案例2.常规阑尾切除术 13
案例3.斯塔福德郡中部调查事件的起因 24
案例4.儿科心脏手术的知情同意与信息披露 38
第二章 实践知识 54
案例5.陷入恐惧:记一次产科照护伤害事件 54
案例6.一例常规内镜检查 65
案例7.最后的奔跑:漏诊的心律失常 74
第三章 基于实践的学习与改进 90
案例8.改善智障人群的照护 90
案例9.一连串小事件:术后意外死亡事件的经验教训 104
案例10.一家医院的意外跌倒事故 114
第四章 人际沟通技巧 128
案例11.未被视为合作者:一次错误的扁桃体切除术 128
案例12.迷失:一名患者的顽固性疼痛解密之路 136
案例13.沉默的医院:一次不良事件得出的经验教训 144
第五章 职业素养 158
案例14.不成体系医疗系统中的绝症患者 158
案例15.心脏没了:一次不明原因死亡事件的法律后果 171
案例16.小步骤:从用药调整到永久性残疾 187
案例17.活着的定义:一次可疑的分娩事件 196
第六章 基于系统的实践 208
案例18.非静脉注射用:肠内营养管错接的故事 208
案例19.已知药物过敏仍造成了死亡的事件 220
案例20.人生的磨练:复杂性先天病童的漫漫求医路 233
第七章 跨专业协作 246
案例21.抢救失败 246
案例22.无人监护:一次术后麻醉剂过量事件 255
案例23.缺失的声音:一位母亲的患者安全倡导历程 263
案例24.恢复期的伤害:多系统创伤的康复之路 273
第八章 个人发展与职业发展 286
后记 个人发展与职业发展 286
附录 医务人员的核心能力推荐榜单 288