上篇 医院质量管理基础第一章 医院质量管理第一节 医院质量管理的概念 3
一、质量发展简史 3
二、医院质量的概念 3
三、医疗质量的概念 5
四、医院质量管理的概念 6
五、医院全面质量管理的概念 8
第二节 医院质量管理的工具 10
一、ISO9001质量管理体系（工具一） 10
二、PDCA循环法（工具二） 12
三、全面质量管理（工具三） 14
四、精细化管理（工具四） 17
第三节 ISO9001质量管理体系与医院质量管理 20
一、医院推行ISO9001标准的意义 20
二、医院推行ISO9001标准的现状 20
三、医院推行ISO9000的注意点 21
四、医院如何应用ISO9000标准 21
五、ISO9001八大管理原则在医院质量管理中的应用 22
第四节 建立医院全面质量管理办公室 37
一、全面质量控制办公室职责 37
二、全面质量控制办公室的架构设置 37
三、质控办与常规职能部门之间的区别 38
四、质控办在医院全面质量管理中的作用 39
五、质量工作任重而道远 42
第二章 医院制度管理 44
第一节 制度的含义 44
第二节 制度的作用 46
一、约束作用 46
二、激励作用 46
三、标杆作用 46
四、竞争作用 47
五、信任作用 47
六、规避风险作用 47
第三节 制度的制订 48
第四节 制度的原则 50
一、制度的适宜性 50
二、制度的依据性 50
三、制度的合理性 50
四、制度的完整性 51
五、制度的适时性 51
六、制度的通俗性 51
第五节 制度的执行 52
一、维护制度的权威性 52
二、领导带头执行制度 53
三、强化制度意识 53
四、注重制度的监管 53
五、注重制度的公平性 54
六、注重制度的严谨性 54
第三章 医院质量管理的实践与案例第一节 医院行政架构设计的思考 56
一、机构设置的依据 56
二、医疗机构的形态结构 60
三、医院管理的成效评价 60
第二节 医院行政职能分解案例浅析 62
一、什么是医院职能分解 62
二、为什么要进行行政职能分解 62
三、医院行政职能分解存在哪些问题 62
四、如何做好医院行政职能的分解 63
五、职能分解步骤 63
第三节 医院行政的执行力 69
一、执行力的定义 70
二、正确认识医院执行力 71
三、医院行政执行不力的原因 71
四、如何提高医院行政执行力 73
第四节 医疗质量目标的制订与分解 75
一、为什么要制订医疗质量目标 75
二、如何制订合适的医疗质量目标 77
三、医疗质量目标的分解 78
四、目标的考评与跟踪反馈 79
第五节 医疗护理过程管理案例分析 81
一、院内科间会诊质量管理 81
二、急诊分诊分级管理 85
三、优化病区环境管理 86
第六节 运用平衡计分卡的战略地图实现医院绩效管理 89
一、平衡计分卡的战略地图概念 89
二、如何构建医院的战略地图 90
三、仁济医院的案例 92
四、结论 93
第七节 医院行政绩效考核 94
一、考核的定义 94
二、行政考核目的 94
三、行政考核主体 95
四、行政考核的原则 95
五、行政考核的内容 96
六、确定行政考核周期 97
七、行政考核的沟通与反馈 97
八、行政考核指标的权重 97
九、行政考核结果的应用 98
第八节 医院员工培训与职业发展规划管理 99
一、职工培训管理中存在的问题 100
二、培训目标的确立 100
三、培训的组织与实施 100
四、培训评估 101
一、职业生涯管理 102
二、职业发展规划管理 102
第九节 医院服务与环境的探讨 104
一、医院环境 104
二、医院服务现状分析 108
第十节 医院信息流程再造的思考 110
一、医院流程不合理的原因和弊端 110
二、信息流程再造的作用 111
三、医院信息流程再造难点 113
四、医院信息流程再造的原则 114
第十一节 医院后勤服务社会化的探索 116
一、医院后勤社会化的历史沿革 116
二、医院后勤社会化的几种模式 117
三、科学选择医院后勤社会化服务公司 118
四、医院后勤社会化的益处 119
五、医院后勤社会化带来的问题 120
六、提高医院后勤社会化效益的建议 120
七、小结 121
第十二节 医院应急管理组织机构设置与职责 122
一、应急管理的定义 122
二、医院应急管理的基本理念与原则 122
三、医院应急管理薄弱析因 123
四、医院应急管理目的及法律依据 124
五、医院应急管组织机构设置原则 124
六、医院应急管理职能和职责 125
第十三节 以病人为中心的创新管理 127
一、管理创新 127
二、医院创新的涵义 127
三、医院管理创新的内容 127
第十四节 医院持续发展和长效管理 130
一、管理创新的必要性 130
二、管理创新的内容 131
下篇 医院质量管理制度与规程范例行政部办事公开制度 135
院务公开制度 149
行政总值班制度 143
重大事项议事程序 147
院领导接待日制度 151
人力资源部 154
岗前教育制度 154
岗位聘任制度 158
岗位考核制度 164
职工继续教育管理制度 167
医务部 172
查对制度 172
会诊制度 179
手术管理制度 186
病例讨论制度 194
三级医师查房制度 200
危重病人抢救制度 205
医疗技术准入制度 210
医疗安全管理制度 217
ICU质量监控制度 226
医疗质量讲评制度 231
进修医生管理制度 235
进修医生上岗授权制度 239
医疗技术风险防范制度 244
医疗值班、交接班制度 252
病史内在质量监控制度 256
传染病职业暴露防护制度 263
传染病职业暴露防护后处理流程 267
医疗事故防范、处理、培训制度 271
临床医学院 284
住院医师管理制度 284
继续医学教育管理制度 289
临床医学院教学管理制度 294
科研部 310
科研项目管理制度 310
重点学科管理制度 314
知识产权管理制度 322
科研项目的伦理审查制度 326
新药与医疗器械伦理审核制度 330
科研项目应用于临床伦理论证制度 334
信息中心 338
数据库备份制度 338
网络设备维护制度 341
数据库操作维护制度 344
服务器软／硬件维护管理制度 347
信息系统故障应急预案 351
财务部 362
成本核算管理制度 362
财务分析报告制度 366
财务部投诉接待制度 370
临床科室辅助工资分配管理制度 373
保障部 376
能源管理制度 376
污水处理管理制度 381
消防安全管理制度 385
锅炉房安全管理制度 390
配电房安全管理制度 393
危险物品安全管理制度 396
保障部服务工作制度 400
保障部工作监控制度 404
资产管理部 408
设备管理制度 408
设备保养制度 412
大型设备采购制度 416
计量器具强制检定制度 420
大型设备成本核算评价制度 424
设备安全保障责任追究制度 427
精神文明办公室 430
医患沟通制度 430
医德档案制度 435
便民服务制度 439
尊重病人隐私权制度 442
精神文明考核奖惩制度 445
病人综合满意度测评制度 449
手术室 453
手术室查对制度 453
手术病人访视制度 458
手术室进出管理制度 462
手术室参观管理制度 468
手术室安全管理制度 472
征求手术医生意见制度 481
手术室无菌物品管理制度 484
手术室护士职业防护制度 487
手术室差错事故登记分析制度 493
麻醉科 497
麻醉查对制度 497
麻醉药品管理制度 501
麻醉科安全管理制度 505
麻醉后恢复室工作制度 513
麻醉科仪器设备管理制度 517
麻醉前访视、告知、术后随访制度 520
门诊部 524
门急诊首诊负责制度 524
门诊会诊制度 528
门诊质量管理制度 531
专家门诊管理制度 534
门诊医疗文书质量管理制度 539
急诊科 545
急诊抢救制度 545
急诊首诊负责制度 549
急诊科急救设备管理制度 552
急诊科三级医师查房制度 555
急诊科、医师值班、交接班制度 561
急诊科质量监控制度 565
急诊科急救技术培训考核制度 570
急诊临时观察室工作制度 574
急诊医疗文书质量管理制度 577
急诊危重病人预报接诊治疗制度 583
监护室 587
探视制度 587
出入ICU制度 590
ICU感染控制方案 596
ICU人员培训制度 604
质量管理与改进制度 607
医疗文书质量管理制度 610
危重程度评分评价制度 615
护理部 618
查对制度 618
入院管理制度 624
出院管理制度 627
消毒隔离制度 630
压疮管理制度 634
探视陪客制度 638
分级护理制度 641
卫生宣教制度 646
饮食管理制度 650
教学管理制度 654
护理交接班制度 658
护理部会议制度 662
新技术管理制度 666
各级人员考核制度 669
护理人员培训制度 673
护理文件书写制度 680
护理质量监控制度 684
护理安全管理制度 688
物品、器械、药品管理制度 693
护理差错、事故登记报告管理制度 697
护理查房、会诊制度 701
护理相关应急预案管理制度 706
坠床与跌倒防范管理制度 711
导管滑脱防范管理制度 715
供应室 720
供应室查对制度 720
供应室监测制度 724
供应室消毒隔离制度 727
病案室 731
病案室工作制度 731
病历资料复印制度 735
病历借阅登记制度 738
病案库房安全管理制度 742
医院感染管理科 746
医院感染知识培训制度 746
医院感染暴发报告制度 750
医务人员手卫生管理制度 756
医务人员职业安全防护制度 762
医疗废物管理制度 767
检验科 773
生物安全管理制度 773
实验室安全管理制度 778
检验科质量控制制度 782
传染病报告管理制度 786
保密和保护隐私制度 790
检验试剂耗材控制制度 794
临床及病人投诉处理制度 798
检验科突发事件应急预案 801
检验项目危急值报告制度 805
检验科医疗废物管理制度 809
院外检测标本运送管理制度 813
检验科业务学习及培训制度 817
差错事故登记报告处理制度 822
检验标本采集运送验收保存制度 826
实验室计算机信息网络管理制度 835
临床检验新技术新项目应用制度 839
病理科 843
病理切片借阅制度 843
病理诊断报告制度 846
病理试剂管理制度 850
病理质量监控制度 853
病理标本签收、核对制度 856
贵重仪器设备维护、保养制度 859
病理切片、蜡块及资料保存、使用制度 862
放射科 865
放射防护安全管理制度 865
医学影像更正报告制度 869
放射科设备保养维修制度 872
放射诊断质量控制管理制度 875
医学影像报告书写、审核签发、集体读片制度 879
超声医学科 883
探头清洁消毒制度 883
病例随访管理制度 886
仪器设备使用管理制度 890
药剂科 893
药品引进制度 893
药品退出制度 896
药剂科查对制度 899
药事质量监控制度 902
药事应急预案 906
临床药师工作考核制度 909
病区抢救车药品管理制度 913
抗菌药物临床应用监督管理制度 918
临床用药监督、指导、评价制度 921
麻醉药品、第一类精神药品使用管理制度 925
输血科 930
输血科核对制度 930
输血前检测制度 934
输血知识培训制度 937
临床输血告知制度 940
技术档案管理制度 943
值班及工作交接制度 946
废血袋回收处理制度 949
输血科感染控制制度 952
临床用血督查讲评制度 955
差错登记报告处理制度 958
血液标本保存管理制度 961
临床用血申请审批管理制度 964
输血不良反应登记报告处理制度 968
临床输血指导、监督和会诊制度 972
血液入库、保存、发放、报废制度 975
输血质量监测、考核和信息反馈制度 979