Part 1 基本医疗保险实务 3
第一章 基本医疗保险制度综述 3
第一节 基本医疗保险制度的发展历程 3
第二节 基本医疗保险制度的立法现状 8
第三节《社会保险法》对基本医疗保险制度的影响 11
第二章 基本医疗保险相关办理流程 16
第一节 基本医疗保险登记流程 16
第二节 基本医疗保险费的缴纳流程 20
第三节 基本医疗保险关系的转迁流程 25
第四节 基本医疗保险待遇申领流程 27
第五节 基本医疗保险的变更登记流程 32
第六节 基本医疗保险年检办理流程 34
第七节 基本医疗保险注销登记流程 36
第三章 基本医疗保险实务解答 39
第一节 基本医疗保险总则 39
1．什么是基本医疗保险 39
2．国家为什么要建立基本医疗保险制度？ 40
3．除了基本医疗保险制度，国家还建立了哪些社会保险制度？ 42
4．为何全国各地区的基本医疗保险水平不一致？ 44
5．为什么要实行广覆盖、保基本、多层次、可持续社会保险制度？ 45
6．国家为基本医疗保险提供怎样的财政保障？ 46
7．谁负责基本医疗保险基金的监督？如何监督？ 49
8．基本医疗保险管理工作的主管单位是什么部门？ 51
9．工会组织在基本医疗保险工作中发挥什么作用？ 53
10．我国基本医疗保险与其他社会保险相比，具有哪些特点？ 54
11．基本医疗保险和商业医疗保险有何区别？ 55
第二节 基本医疗保险费的征缴 58
12．哪些单位和个人必须参加基本医疗保险？ 58
13．农民工和临时工能否参加基本医疗保险？ 59
14．被征地农民能否参加基本医疗保险？ 60
15．农民参加基本医疗保险吗？ 61
16．没有工作的城里人能参加基本医疗保险吗？ 62
17．用人单位能否与职工协商是否办理基本医疗保险？ 63
18．用人单位能否将基本医疗保险费直接交给职工，由职工自行办理基本医疗保险手续？ 65
19．用人单位按职工基本工资缴纳基本医疗保险费，是否符合法律规定？ 67
20．哪些人可以享有军人退役医疗保险待遇？缴纳军人退役医疗保险费的标准是什么？ 68
21．国家电力公司所有单位及其职工和退休人员参加基本医疗保险的一般规定 69
22．国家电力公司所属具有独立法人资格的发电厂、修造企业、科研设计机构、中高等院校及其职工如何参加基本医疗保险？ 69
23．跨地区、生产流动性大的电网企业参加基本医疗保险的规定 69
24．企业是否可以以经济效益不好为由少缴职工基本医疗保险费？ 70
25．缴费单位办理基本医疗保险登记时要出示哪些资料？ 71
26．用人单位的基本医疗保险登记办理时限如何规定？ 72
27．社会保险经办机构应当与哪些部门共同建立信息共享制度？为何要建立？ 73
28．我国的个人社会保障号码是如何设置的？ 75
29．各地区政府可以自行规定基本医疗保险费征收机构和征收办法吗？ 76
30．缴费单位如何办理基本医疗保险缴费申报？ 77
31．基本医疗保险费什么情况下可以减免或缓缴？ 78
32．职工应当怎样缴纳基本医疗保险费？ 79
33．灵活就业人员如何缴纳基本医疗保险费？ 80
34．社会保险费征收机构征缴费用后，负有什么义务？ 80
35．用人单位不按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，应缴数额如何确定？ 81
36．用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，如何处理？ 83
37．用人单位逾期不缴纳或者未补足应当缴纳的基本医疗保险费的，如何处理？ 83
38．用人单位账户余额少于应当缴纳的基本医疗保险费的，如何处理？ 85
39．用人单位未足额缴纳基本医疗保险费且未提供担保的，如何处理？ 86
40．关于退休人员基本医疗保险的规定 87
41．单位外派职工取得境外居民身份证后应否继续参加基本医疗保险？ 89
42．我国台湾地区、我国香港地区、我国澳门地区居民在内地就业是否应当参加基本医疗保险？ 90
43．外国人在华就业是否可以参加基本医疗保险？ 91
44．企业是否必须建立补充医疗保险？ 93
45．企业补充医疗保险资金的提取比例是多少？如何列支？ 94
第三节 基本医疗保险待遇 95
46．参加基本医疗保险人员如何选择定点医疗机构？ 95
47．基本医疗保险经办机构与定点医疗机构是什么关系？ 96
48．参加基本医疗保险人员医疗费用的报销与选择就医的定点医疗机构有关系吗？ 97
49．申请定点零售药店必须具备的条件，如何申请成为定点零售药店？ 99
50．社会保险经办机构与定点零售药店签订协议后，两者之间如何进行工作衔接和监督？ 100
51．《基本医疗保险药品目录》由哪些药品构成？ 101
52．药品目录与参保人员医疗费用报销有什么关系？ 102
53．基本医疗保险诊疗目录范围包括哪些？ 104
54．基本医疗保险诊疗项目与医疗费的报销有什么关系？ 105
55．基本医疗保险医疗服务设施范围包括哪些？ 107
56．基本医疗保险服务设施费用的支付标准以及支付的具体办法 108
57．享有基本医疗保险待遇和医疗补助后，个人支付医疗费仍有困难怎么办？ 109
58．基本医疗保险费用如何进行结算？ 110
59．社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店如何结算医疗费？ 113
60．统筹地区内转诊转院就医的，如何结算医疗费？ 114
61．基本医疗保险统筹基金的支付范围、起付标准、最高支付限额分别是多少？ 115
62．基本医疗保险个人账户的支付范围是什么？ 115
63．基本医疗保险基金不予报销的情形有哪些？ 116
第四节 基本医疗保险疑难问题 118
64．获准出境定居的归侨、侨眷是否可以享受基本医疗待遇？ 118
65．离休人员、老红军是否可以享受基本医疗待遇？ 119
66．二等乙级以上革命伤残军人的基本医疗待遇如何？ 120
67．二等乙级以上人民警察的基本医疗待遇的规定 121
68．企业补充医疗保险资金如何使用和管理？ 123
69．为什么要建立国家公务员医疗补助制度？国家公务员医疗补助的原则是什么？ 124
70．哪些人员可以享有国家公务员医疗补助？ 125
71．国家公务员医疗补助的经费从哪里来？ 126
72．国家公务员医疗补助经费的主要用途和具体支付标准是什么？ 127
73．原享受公费医疗待遇的事业单位工作人员、退休人员医疗补助是如何规定的？ 129
74．原享有公费医疗待遇的在京中央单位工作人员和退休人员的医疗补助是多少？ 130
75．在京中央国家机关公务员医疗补助经费的用途及补助的标准是什么？ 131
第五节 新型农村合作医疗制度 132
76．新型农村合作医疗制度的建立、目标及原则 132
77．新型农村合作医疗制度试点工作的任务和目的是什么？ 134
78．新型农村合作医疗制度如何进行组织管理？ 134
79．农村合作医疗资金筹集是如何规定的？ 135
80．新调整中央财政的新型农村合作医疗制度补助资金拨付是如何规定的？ 138
81．新型农村合作医疗统筹模式是什么？ 139
82．新型农村合作医疗补偿方案是如何规定的？ 140
83．新型农村合作医疗基金如何使用？ 141
84．哪些医疗费用不列入合作医疗补偿范围？ 141
85．对于当年参加农村合作医疗但当年没有享受补偿的农民，可以享有哪些待遇？ 142
86．参加农村合作医疗的孕产妇，住院分娩可以享受补助吗？ 142
87．对于参加农村合作医疗但没有享受补偿的农民，有什么优惠？ 143
88．新型农村合作医疗制度的门诊补偿有哪些形式？ 144
89．当年筹集的农村合作医疗基金使用率是多少？ 145
90．参加农村合作医疗的农民患病治疗医疗费用是如何结算的？ 145
第六节 城镇居民基本医疗保险制度 146
91．我国医疗保障体系建设的成就和存在的问题与建立城镇居民基本医疗保险制度的意义 146
92．城镇居民基本医疗保险试点的目标和原则是什么？ 148
93．城镇居民基本医疗保险试点工作的参保范围是什么？ 149
94．城镇居民基本医疗保险试点的个人缴费和政府补助标准是多少？ 150
95．城镇居民基本医疗保险试点城市有哪些？ 152
96．城镇居民基本医疗保险的参保登记和缴费工作是如何管理的？ 155
97．城镇居民基本医疗保险如何进行信息采集和证件发放？ 156
98．城镇居民基本医疗保险关于定点医疗机构及定点零售药店有哪些规定？ 156
99．就医治疗的医疗费用如何支付与结算？ 157
100．城镇居民基本医疗保险对儿童用药有何特殊规定？ 158
第四章 基本医疗保险基金 160
1．除了基本医疗保险基金，还有哪些社会保险基金？各类社会保险基金之间的关系如何？ 160
2．基本医疗保险基金执行什么样的财务规则？ 161
3．基本医疗保险基金能否用于支付失业保险金？ 162
4．基本医疗保险基金在什么范围内统筹？ 163
5．统筹地区的基本医疗保险基金不敷使用时如何处理？ 164
6．如何实现基本医疗保险基金收支平衡？ 165
7．如何制定基本医疗保险基金预算？ 166
8．基本医疗保险基金预算如何审批？ 168
9．什么是基本医疗保险基金决算？ 169
10．什么是基本医疗保险基金的“财政专户”？其主要用途是什么？ 169
11．为何要对基本医疗保险基金进行财政专户管理？ 171
12．可否用基本医疗保险基金在境内外进行直接或间接投资？ 172
13．基本医疗保险基金用于投资有哪些禁止性规定？ 173
14．借出基本医疗保险基金或用基本医疗保险基金参与房地产投资、委托放贷等直接或间接投资的，如何处理？ 174
15．可否用基本医疗保险基金购买股票或企业债券？ 174
16．什么是基本医疗保险基金的“基金结余”？ 175
17．社会保险经办机构应当定期向社会公布社会保险基金的收入、支出、结余和收益情况吗？ 175
18．社会保险基金信息公开的内容、方式和时间是怎样的？ 176
19．什么是全国社会保障基金？为何要建立全国社会保障基金？ 177
20．全国社会保障基金如何筹集资金？ 179
21．全国社会保障基金的作用是什么？ 179
22．全国社会保障基金如何实现保值增值？ 180
23．全国社会保障基金需要公开吗？如何公开？ 181
24．哪些部门有权监督全国社会保障基金？ 181
第五章 基本医疗保险经办 183
1．什么是基本医疗保险经办机构？如何设置？ 183
2．社会保险经办机构的职责是什么？与社会保险行政部门是什么关系？ 184
3．基本医疗保险经办机构如何解决经费问题？ 185
4．什么是社会保险经办机构的业务管理制度？为何要建立健全该制度？ 186
5．什么是社会保险经办机构的财务管理制度？为何要建立健全该制度？ 187
6．什么是社会保险经办机构的安全和风险管理制度？为何要建立健全该制度？ 188
7．社会保险经办机构如何履行支付社会保险待遇的职责？ 189
8．社会保险经办机构如何获取社会保险数据？ 189
9．社会保险经办机构要建立用人单位参保档案吗？为什么？ 190
10．建立用人单位参保档案应当记录哪些数据？ 191
1 1．社会保险经办机构为什么要建立社会保险个人权益记录？ 195
12．个人权益记录的基本内容是什么？记录依据是什么？ 196
13．缴费个人是否有权利按规定查询社会保险个人权益记录？ 197
14．缴费个人查询、核对记录或者咨询，是否收取费用？ 200
15．什么是全国社会保险信息系统？ 200
16．如何建立全国社会保险信息系统？ 201
第六章 基本医疗保险的监督 203
1．各级人大常委会如何监督社会保险基金？ 203
2．社会保险行政部门如何对社会保险实施行政监督？ 204
3．用人单位和个人如何配合社会保险行政部门的行政监督？ 206
4．除了社会保险行政部门之外，还有哪些部门有权对社会保险基金的收支和管理实施监督？ 206
5．社会保险行政部门对社会保险基金的监督，履行哪些职责？ 208
6．社会保险行政部门实施社会保险基金监督检查，有权采取哪些措施？ 210
7．什么是社会保险监督委员会？ 210
8．社会保险监督委员会的职责是什么？ 211
9．社会保险监督委员会的具体监督方式是什么？ 212
10．社会保险监督委员会发现社保基金存在问题时，如何处理？ 213
11．有关社会保险主管行政部门要对用人单位和个人提供保密义务吗？ 214
12．单位和个人发现违反社会保险法的行为，如何请求行政处理？ 215
13．有关部门接到举报或投诉后，如何处理？ 217
14．单位或者个人向劳动保障监察机构投诉社会保险违法行为的，劳动保障监察机构不及时处理的怎么办？ 218
15．什么是社会保险行政争议？ 219
16．社会保险行政争议的受案范围是什么？ 220
17．社会保险行政争议的救济途径有哪些？ 222
18．个人与所在用人单位发生社会保险争议的，是什么性质的争议？可以采取哪些救济行为？ 224
19．社会保险对行政争议申请复查或行政复议的法定时效是如何规定的？ 225
20．因社会保险行政争议申请行政复议，劳动保障行政部门无正当理由不受理行政复议申请的，该如何处理？ 227
21．因提请复查耽搁2个月，能否再提请行政复议？ 228
22．因社会保险行政争议向劳动保障行政部门申请行政复议的程序是如何规定的？ 229
第七章 基本医疗保险法律责任及纠纷处理 231
1．用人单位不办理社会保险登记的，如何处理？ 231
2．用人单位不按期缴纳或者少缴社会保险费的，如何处理？ 232
3．社会保险经办机构及社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，如何处理？ 233
4．以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，如何处理？ 234
5．社会保险经办机构及其工作人员的哪些行为是违反社会保险法律法规的？ 236
6．社会保险经办机构及其工作人员违反社会保险法律法规的行为，如何处理？ 237
7．社会保险费征收机构擅自更改社会保险费缴费基数、费率，导致少收或者多收社会保险费的，如何处理？ 238
8．对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为，如何处理？ 239
9．泄露用人单位和个人信息的，应当如何处理？ 241
10．什么是国家机关工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的行为？对这种行为该如何处理？ 242
11．违反本法规定，构成犯罪的，如何处理？ 244
Part 2 基本生育保险实务 249
第八章 生育保险制度综述 249
第一节 生育保险制度的发展历程 249
第二节《社会保险法》对生育保险制度的规定以及评价 251
第九章 生育保险相关办理流程 255
第一节 在职妇女申报生育保险待遇办理流程 255
第二节 失业妇女申报生育保险待遇办理流程 258
第三节 生育保险待遇申领流程 260
第十章 生育保险实务解答 264
第一节 生育保险总则 264
1．什么是生育保险基金？ 264
2．生育保险有哪些主要组成部分？ 265
3．生育保险的作用是什么？ 265
4．生育保险与基本医疗保险有什么联系和区别？ 266
5．生育保险与计划生育有无关系？ 266
第二节 生育保险费的征缴 267
6．生育保险费由谁缴纳？ 267
7．用人单位缴纳生育保险费的标准是什么？ 268
8．企业逾期不缴纳生育保险费用如何处理？ 269
9．单位参保后发生欠缴的，补足后能否补支生育保险基金？ 269
10．企业虚报或冒领职工生育保险费用如何处理？ 270
1 1．企业欠付或拒付职工生育保险费应承担什么法律后果？ 271
第三节 生育保险待遇 271
12．女职工如何享受生育保险待遇？ 271
13．享受生育保险待遇是否有条件限制？ 272
14．无业妇女是否享受生育保险待遇？ 273
15．生育保险费的提取比例是否有规定？ 274
16．未婚生育的女职工是否享受生育保险？ 274
17．女职工流产是否享有产假？ 275
18．女职工流产费用是否由生育保险基金支付？ 276
19．生育保险基金支付范围有哪些？ 277
20．在港澳台地区生育是否享有生育津贴？ 278
21．歇产假超期怎么办？ 279
第四节 生育保险疑难问题 280
22．女职工因生育引起疾病的，医疗费用由哪方承担？ 280
23．从生育保险基金中提取管理费是否有限制？ 281
24．生育费用能包干吗？ 281
25．下岗女职工是否享有生育保险？ 282
26．读书时生育费用能报销吗？ 283
27．生育保险与男职工有无关系？ 284
28．女职工产假期间单位能否解除劳动合同？ 285
29．女职工产假期间工作岗位问题 285
30．能否就生育保险问题直接向法院提起诉讼？ 286
31．办理生育保险前怀孕的不能享受生育保险吗？ 287
32．农民工不能办理生育保险吗？ 288
Part 3 法律文书范本 293
一、劳动争议仲裁申诉书 293
二、民事起诉状 297
三、行政复议申请书 301
四、行政起诉状 305
Part 4 基本医疗保险、生育保险有关法律、法规、规章和规范性文件一、基本医疗保险 313
二、生育保险 315
附录一：基本医疗保险、生育保险经办业务用表 316
1．社会保险登记表 316
2．事业单位参加社会保险申报表 317
3．灵活就业人员参加社会保险申请表 318
4．个人信息调整申报表 319
5．社会保险个人基本情况表 320
6．单位社会保险基本情况表 321
7．单位社会保险基本情况变更表 322
8．农民合同制职工退保申请书 323
9．社会保险缴费申报表 323
10．社会保险年检登记表 325
11．社会保险注销登记表 326
12．社会保障（市民）卡申领表（医保新参保） 327
13．生育保险选择定点医院申报表 328
14．《企业职工生育保险就医确认凭证》报失表 329
15．职工生育保险待遇审核表 330
16．企业职工生育保险医疗费报销审核表 331
17．企业职工生育保险异地分娩申请表 332
附录二：全国部分地区缴费及待遇数据表 334
1．全国部分地区职工基本医疗保险费缴纳标准表 334
2．全国部分地区职工基本医疗保险待遇标准表 335
3．全国部分地区职工生育保险费缴纳标准表 340
4．全国部分地区职工生育保险待遇标准表 341
5．全国部分地区2000年至2009年月平均工资表 345
6．全国各地区丧葬费补助标准 347
7．全国部分城市最低生活保障标准 349