第一部分 城镇职工医疗保险制度改革政策问答 2
城镇职工医疗保险制度改革的有关情况 2
1、我国现行的公费和劳保医疗制度的主要内容是什么？ 2
2、公费和劳保医疗制度实行的基本情况怎样？ 2
3、公费和劳保医疗制度的主要弊端是什么？ 2
4、80年代以来，我国在医疗保险制度改革方面进行了哪些探索？ 3
5、我国医改试点中主要有哪几种“统帐结合”方式？ 4
6、各地医改试点的成效有哪些？ 5
7、各地医改试点的问题有哪些？ 6
8、各地的医改试点有哪些经验？ 6
9、各地的医改试点有哪些教训？ 7
10、通过医改试点，我们取得了什么结论？ 7
11、什么是社会医疗保险制度？ 8
12、社会医疗保险制度的作用是什么？ 8
13、为什么要加快全国范围内医疗保险制度改革？ 9
14、为什么说加快医疗保险制度改革、切实解决职工基本医疗保障，是政府的责任，也是社会长治久安的保证 9
15、为什么说加快医疗保险制度改革，切实解决职工基本医疗保障问题，是推进国有企业改革的必要条件，也是劳动者基本权益的重要保障？ 10
16、为什么说加快医疗保险制度改革，切实解决职工基本医疗问题，是建立社会主义市场经济体制的客观需要？ 11
17、为什么说建立职工基本医疗保险制度是建立完善社会保障体系的重要任务和工作重点？ 12
18、城镇职工医疗保险制度改革的指导思想是什么？ 13
19、城镇职工医疗保险制度改革的目的是什么？ 13
20、城镇职工医疗保险制度改革的基本思路是什么？ 13
21、如何理解医疗保险制度改革的基本思路？ 13
22、最新的医疗保险制度改革政策文件是什么？ 14
23、国务院颁布《决定》的重要意义？ 15
24、改革所要解决的主要问题是什么？ 15
25、改革的实施策略是什么？ 16
26、国务院《决定》包括那些方面的内容？ 17
27、基本医疗保险制度与现行的公费、劳保医疗制度有什么根本区别？ 17
28、职工医疗保险制度改革任务是什么？ 17
29、医疗保险制度改革的原则是什么？ 18
30、为什么基本医疗保险的水平要与我国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应？ 18
31、为什么所有的单位和职工都要参加基本医疗保险？ 19
32、为什么基本医疗保险费要由用人单位和职工双方共同负担？ 19
33、为什么要实行社会统筹与个人帐户相结合？ 20
城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围和统筹层次 21
34、职工基本医疗保险的覆盖范围是什么？ 21
35、为什么规定所有的用人单位和职工都要参加基本医疗保险？ 21
36、为什么乡镇企业、个体经济组织也可以参加基本医疗保险？ 21
37、为什么农民不能参加城镇职工基本医疗保险制度？ 22
38、职工基本医疗保险统筹单位是什么？ 22
39、为什么职工基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位？ 23
40、为什么京、津、沪三个直辖市职工基本医疗保险原则上要在全市范围内统筹？ 23
41、为什么基本医疗保险也可以县（市）为统筹单位？ 23
42、为什么基本医疗保险基金要在统筹地区内实行统一筹集、使用和管理？ 24
43、基本医疗保险为什么要实行属地管理？ 24
基本医疗保险费的缴纳 25
44、如何控制基本医疗保险水平？ 25
45、各统筹地区如何从实际出发，合理确定用人单位缴费率？ 25
46、怎样执行用人单位缴费率控制在工资总额的6％的政策？ 26
47、基本医疗保险的缴费基数是什么？ 26
48、职工工资总额如何确定？ 26
49、用人单位缴纳基本医疗保险费如何列支？ 26
社会统筹和个人帐户相结合 27
50、什么是医疗保险统筹基金？ 27
51、什么是医疗保险个人帐户？ 27
52、基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，应把握哪些主要政策？ 27
53、个人帐户的资金来源是什么？ 28
54、为什么要规定用人单位缴费按30％左右划入个人帐户？ 28
55、统筹基金和个人帐户如何分开管理和使用？ 29
如何报销医药费、报销多少 29
56、统筹基金主要用于支付什么范围内的医疗费用？ 29
57、什么是统筹基金的起付标准？ 30
58、什么是统筹基金的最高支付限额？ 30
59、起付标准控制在当地职工年平均工资的10％是如何确定的？ 30
60、最高支付限额控制在当地职工平均工资的4倍左右，是如何确定的？ 31
61、统筹地区如何具体确定统筹基金的起付标准、最高支付限额以及起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用个人自付比例？ 31
62、为什么在最高支付限额以上的医疗费用要通过商业医疗保险等途径解决？ 32
医疗保险基金的管理 32
63、如何健全基本医疗保险基金的管理和监督机制？ 32
64、什么是财政专户管理？ 33
65、基本医疗保险基金为何要纳入财政专户管理？ 33
66、为什么规定社会保险经办机构的事业经费不得从基本医疗保险基金中提取？ 34
67、基本医疗保险基金如何计息？ 34
68、为什么要设立基本医疗保险基金监督组织？ 34
69、什么是统筹基金超支预警报告制度？ 34
医疗卫生体制配套改革 35
70、目前医疗卫生的宏观体制和医疗机构内部管理方面，存在着哪些主要问题？ 35
71、《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》的主要精神是什么？ 35
72、为什么说医药卫生体制改革关系到职工医疗保险制度改革的成败？ 38
73、为配合医疗保险制度改革，医疗卫生体制应该进行哪几方面的改革？ 39
74、什么是区域卫生规划和区域医疗机构设置规划？ 41
75、什么是社区卫生服务？ 41
76、为何要大力发展社区卫生服务？ 41
改革后职工如何就医、买药 42
77、如何强化医疗服务管理，加强基本医疗保险基金的支出控制？ 42
78、为什么要明确基本医疗服务的范围和标准？ 43
79、什么是基本医疗保险药品目录？ 43
80、制定基本医疗保险药品目录的原则是什么？ 44
81、什么是基本医疗保险诊疗项目范围和标准？ 44
82、什么是基本医疗保险医疗服务设施标准？ 44
83、什么是定点医疗机构？ 45
84、确定定点医疗机构的基本原则是什么？ 45
85、定点医疗机构必须具备哪些资格和条件？ 45
86、定点医疗机构的资格审定有哪些程序？ 46
87、如何加强定点医疗机构的管理与监督？ 46
88、社会保险经办机构选择定点机构应注意哪些问题？ 47
89、参保人在定点医疗机构就医如何管理？ 47
90、为什么规定职工可以持处方到定点药店购药？ 47
91、什么是定点零售药店？ 48
92、定点零售药店必须具备哪些资格和条件？ 48
93、什么是处方外配，定点零售药店提供的定点服务为何要暂时限定在处方外配？ 49
94、如何加强处方外配管理？ 49
95、定点零售药店如何进行资格审定？ 49
96、如何加强定点零售药店管理和监督？ 50
97、什么是按服务项目付费，其特点是什么？ 50
98、什么是按服务单元付费，实行时应注意哪些问题？ 51
99、什么是按人头付费，这种付费方式有什么特点？ 51
100、什么是总额预付制，这种付费方式有什么特点？ 52
101、什么是按病种付费方式，其特点是什么？ 52
102、实行按病种付费方式应注意哪些问题？ 53
改革后各类人员的医疗待遇 53
103、为什么要保持离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变？ 53
104、离休人员、老红军的医疗经费由哪个部门管理？ 53
105、二等乙级以上革命伤残军人的医疗经费如何单独列帐管理？ 54
106、这次改革对退休老职工有什么照顾？ 54
107、为什么退休人员不缴纳医疗保险费？ 55
108、下岗职工的医疗保险问题如何解决？ 55
109、为什么国家要对公务员实行医疗补助？ 56
110、国家公务员医疗补助的总体思路是什么？ 56
111、国家公务员医疗补助的具体办法将是怎样的？ 57
112、对企业补充医疗保险是如何规定的？ 57
什么时间告别公费、劳保医疗老制度，实行基本医疗保险新制度 57
113、基本医疗保险制度改革的总体要求是什么？ 58
114、医疗保险制度改革总的时间要求是怎样的？ 58
115、各级劳动保障部门在医改中要承担的责任是什么？ 59
116、贯彻落实《决定》精神，要重点做好哪几项工作？ 59
城镇职工医疗保险制度改革与商业医疗保险的关系 60
117、城镇职工医疗保险制度改革给商业医疗保险带来什么机遇？ 60
118、商业医疗保险公司已经对医疗保险制度改革做出什么反映？ 61
119、为什么说建立多层次的医疗保障体系是经济和社会发展的需要？ 62
120、政府提供社会医疗保险的经济供给能力能满足所有的社会医疗需求吗？ 62
121、个人能抵御医疗风险特别是大病高额医疗费用风险吗？ 63
122、建立多层次的医疗保障体系有那些良好发展的内在条件和外部环境？ 64
123、社会医疗保险和商业医疗保险的概念、特征区别是什么？ 65
124、社会医疗保险和商业医疗保险的利弊区别是什么？ 65
125、社会医疗保险和商业医疗保险的联系是什么？ 66
126、商业医疗保险如何对基本医疗保险进行补充？ 66
127、商业医疗保险如何在医疗费用上对社会医疗保险进行补充？ 67
128、商业医疗保险如何在医疗项目上对社会医疗保险进行补充？ 67
129、商业医疗保险如何在范围对象上对社会医疗保险进行补充？ 68
企业补充医疗保险办法举例 69
130、厦门市商业补充医疗保险的基本做法是什么？ 69
第二部分 商业医疗保险问答 72
商业医疗保险概况 72
1、什么是保险？ 72
2、保险与储蓄有什么区别？ 73
3、保险与救济的区别是什么？ 74
4、什么是商业保险？ 74
5、商业保险是如何分类的？ 74
6、什么是人身保险？ 75
7、人身保险是如何分类的？ 75
8、什么是商业医疗保险？ 75
9、商业医疗保险与社会医疗保险有什么不同？ 76
10、为什么要开办商业医疗保险？ 77
11、商业医疗保险的原则是什么？ 77
商业医疗保险合同 78
12、什么是商业医疗保险合同？ 78
13、商业医疗保险合同有哪些形式？ 78
14、什么是投保单？ 79
15、什么是体检报告书或健康告知书？ 79
16、什么是保险单？ 79
17、什么是暂保单？ 80
18、什么是保险凭证？ 80
19、什么是缴费收据？ 80
20、什么是批单？ 80
21、商业医疗保险合同有哪些内容？ 81
22、什么是保险对象？ 81
23、什么是保险责任？ 82
24、什么是责任免除？ 82
25、什么是保险期限？ 82
26、什么是保险金额？ 83
27、什么是保险费率与保险费？ 83
28、什么是免赔额？ 84
29、什么是自负比例？ 84
30、什么是商业医疗保险合同的主体？ 84
31、什么是商业医疗保险合同的当事人？ 85
32、什么是保险人？ 85
33、什么是投保人？ 85
34、什么是商业医疗保险合同的关系人？ 85
35、什么是被保险人？ 86
36、什么是受益人？ 86
37、什么是保险代理人？ 87
38、什么是保险经纪人？ 87
商业医疗保险险种介绍 87
39、什么是主险和附加险？ 87
40、什么是住院医疗保险？ 88
41、什么是住院补贴保险？ 89
42、什么是重大疾病保险？ 89
43、什么是意外伤害附加医疗保险？ 89
44、什么是团体医疗保险？ 89
商业医疗保险实务 90
45、如何投保商业医疗保险？ 90
46、什么是告知？ 91
47、投保时错报被保险人的年龄如何处理？ 91
48、为什么商业医疗保险合同要规定观察期？ 91
49、什么是商业医疗保险的逆向选择？ 92
50、为什么投保商业医疗保险要求体检？ 92
51、商业医疗保险合同如何变更？ 92
52、什么是商业医疗保险合同的失效？ 93
53、什么是商业医疗保险合同的复效？ 93
54、什么是商业医疗保险合同的终止？ 94
55、什么是保险单的现金价值？ 94
56、商业医疗保险合同如何续保？ 95
57、商业医疗保险如何索赔？ 95
58、商业医疗保险索赔时需要哪些文件？ 96
59、商业医疗保险合同的解释原则是什么？ 96
60、商业医疗保险合同的争议如何处理？ 97
61、目前，中国人寿保险公司北京市分公司在北京市设立了几家定点医院？ 97
第三部分 附录 100
附录1：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号） 100
附录2：关于《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的说明 104
附录3：社会保险费征缴暂行条例社会保险费征缴暂行条例 112
附录4：将社会保险费征缴工作纳入法制管理 117
附录5：《中华人民共和国劳动法》 122
附录6：《中华人民共和国保险法》 134