第一章 临床护理文书的概念和基本要求 1
第一节 临床护理文书概述 1
一、临床护理文书的概念和种类 1
二、临床护理文书的作用 1
三、临床护理文书表格设计的基本原则 2
第二节 临床护理文书书写制度 4
一、临床护理文书书写的基本原则 4
二、临床护理文书书写的基本要求 4
第三节 临床护理文书管理制度 5
一、临床护理文书管理的基本原则 5
二、临床护理文书质量的分级管理 6
第二章 临床护理文书书写与管理相关制度 8
第一节 临床护士分层级管理制度 8
第二节 护理查房制度 9
一、护理业务查房 9
二、护理行政查房 9
三、护理教学查房 10
第三节 护理会诊制度 11
一、专科护理会诊 11
二、疑难病例护理会诊 11
第四节 医嘱护嘱执行制度 11
一、医嘱执行制度 11
二、护嘱执行制度 12
第五节 护理查对制度 13
一、医嘱查对制度 13
二、服药、注射、输液查对制度 13
三、手术患者查对制度 14
四、输血查对制度 14
五、饮食查对制度 15
第六节 护理交接班制度 15
第七节 护理不良事件报告制度 16
第八节 患者告知制度 20
第三章 各类护理文书表格及书写要求 21
第一节 体温单 21
第二节 首次护理记录单 24
一、内科首次护理记录单 24
二、外科首次护理记录单 28
三、妇科首次护理记录单 31
四、产科首次护理记录单 35
五、新生儿科首次护理记录单 38
六、儿科首次护理记录单 41
七、老年科（患者）首次护理记录单 44
第三节 护理记录单 47
一、护理记录单（文字式） 48
二、护理记录单（表格式） 51
（一）护理记录单（通用格式） 51
（二）护理记录单（心血管专科） 54
（三）护理记录单（消化专科） 56
（四）护理记录单（呼吸专科） 58
（五）护理记录单（血液专科） 60
（六）护理记录单（内分泌专科） 62
（七）护理记录单（肾脏专科） 64
（八）护理记录单（普通外科） 66
（九）护理记录单（骨科专科） 68
（十）护理记录单（泌尿外科） 70
（十一）护理记录单（心胸外科） 72
（十二）护理记录单（神经外科） 74
（十三）护理记录单（妇科专科） 77
（十四）护理记录单（产科专科） 79
（十五）护理记录单（新生儿科） 82
（十六）护理记录单（儿科） 84
第四节 专科护理单 86
一、意识护理单 86
二、智能状态护理单 90
三、睡眠护理单 91
四、疼痛护理单 96
五、吞咽进食护理单 100
六、营养护理单 103
七、老年综合征护理单 106
八、压疮风险护理单 109
九、压疮（伤口）护理单 121
十、约束护理单 128
十一、跌倒护理单 132
十二、轮椅护理单 136
十三、输血安全护理单 139
十四、药物外渗护理单 143
十五、失禁（尿）护理单 147
十六、失禁（大便）护理单 152
十七、排尿功能康复护理单 155
十八、排便功能康复护理单 159
十九、深静脉置管知情同意单 163
二十、经外周穿刺中心静脉导管置入术（PICC）护理单 165
二十一、经外周穿刺中心静脉导管置入术患者健康教育单 169
二十二、深静脉导管置入术后维护单 171
二十三、脐动静脉置管术前知情同意单 175
二十四、脐动静脉置管术护理单 177
二十五、脐动静脉置管术后维护单 181
二十六、外周血循环护理单 184
二十七、断肢再植／皮瓣移植组织血运观察护理单 188
二十八、深静脉血栓观察护理单 191
二十九、外固定（牵引、石膏、夹板、外固定架）护理单 195
三十、骨筋膜室综合征风险护理单 199
三十一、肘杖护理单 203
三十二、髋关节置换术后预防假体脱位护理单 207
三十三、颈椎损伤／手术患者呼吸功能观察护理单 211
三十四、排痰护理单 215
三十五、引流管（T管）护理单 219
三十六、造口（肠）护理单 223
三十七、造口（肠）自护能力护理单 229
三十八、血糖自我监测护理单 235
三十九、使用口服降糖药物护理单 238
四十、胰岛素注射护理单 242
四十一、胰岛素自我注射护理单 245
四十二、低血糖风险护理单 249
四十三、饮食治疗依从性护理单 254
四十四、糖尿病足护理单 258
四十五、糖尿病酮症酸中毒护理单 263
四十六、产后乳房胀痛护理单 267
四十七、产后尿潴留护理单 271
四十八、透析（血液）护理单（首次） 275
四十九、透析（血液）护理单（续页） 281
五十、透析（腹膜）护理单 284
第五节 产科专科护理单 288
一、产前待产记录单 288
二、硫酸镁注射液静脉滴注观察记录单 291
三、宫缩抑制剂静脉滴注观察记录单 294
四、催产素静脉滴注观察记录单 296
五、伴行产程图及头位分娩评分记录单 299
六、头位分娩评分表 302
七、分娩记录单 304
八、经阴道接生器械敷料清点记录及产后观察记录单 307
九、新生儿出生记录单 309
第六节 手术专科护理单 313
一、术前准备单 313
二、手术安全核对单 316
三、手术护理记录单 318
第七节 危重症专科护理单 323
一、护理记录单（危重患者） 323
二、危重症监护单（ICU） 325
三、危重症监护单（NICU） 329
四、危重症监护单（PICU） 333
五、危重症监护单（CCU） 337
六、危重症患者转运护理单 341
第八节 急救专科护理单 345
一、心肺复苏单 345
二、院前急救单 349
三、急诊抢救单 351
四、急诊留观护理单 353
第九节 其他部门护理记录单 355
一、高压氧治疗护理记录单 355
二、介入、导管治疗术后护理记录单 362
第十节 医嘱、护嘱执行单 365
一、医嘱执行单 365
二、护嘱执行单 367
第十一节 特殊护理技术操作知情同意书 369
第十二节 护理会诊单 371
第十三节 病房护理交班志 373
第四章 临床护理文书质量评价 375
第一节 临床护理文书质量评价的目的和意义 375
一、维护临床护理文书的法律效应 375
二、建立完善的临床护理文书质量评价机制 375
三、促进护理质量的持续改进 375
四、提高护士的临床护理专业水平 376
第二节 临床护理文书质量评价的原则和方法 376
第三节 临床护理文书质量评价的指标体系 376
附录 护理文书样表 390
附录1 一例心衰患者护理文书样表 390
附录2 一例心肌梗死患者护理文书样表 400
附录3 一例髋关节置换术患者护理文书样表 411
附录4 一例分娩产妇护理文书样表 428
参考文献 452