第一章 华法林简介 1
第一节 华法林的基本性质 1
一、历史 1
二、化学结构 2
三、作用机制 2
四、药代动力学 3
五、不良反应 4
六、影响华法林抗凝效果的因素 5
（一）遗传因素 5
（二）药物、天然药物与食物 7
（三）疾病 8
（四）其他因素 8
第二节 华法林的适应证及用法用量 9
一、适应证 9
（一）静脉血栓栓塞的预防 9
（二）深静脉血栓栓塞的治疗 9
（三）肺栓塞的治疗 11
（四）心房颤动的抗凝治疗 12
（五）心脏瓣膜置换术后抗凝治疗 13
（六）心肌梗死后的抗凝治疗 14
二、使用方法 15
（一）初始剂量与维持剂量 15
（二）监测频率及剂量调整 15
第二章 抗凝管理的特殊情况 19
第一节 特殊时期的抗凝管理 19
一、围手术期抗凝管理 19
二、牙科操作时的抗凝管理 23
三、机械瓣置换术后妊娠妇女的抗凝管理 24
（一）妊娠全程使用华法林 24
（二）妊娠全程使用肝素 24
（三）妊娠头三个月使用肝素，在3～6个月转为华法林 24
四、育龄期女性的抗凝管理 25
第二节 高INR或出血的管理 25
一、基本原则 26
二、具体处理方法 26
（一）目标值上限＜INR＜5.0，无出血 26
（二）INR5～9，无出血 27
（三）INR＜10，合并轻度出血或出血高危因素（如近期手术） 27
（四）INR10～20，无出血 27
（五）INR10～20，合并轻度以上出血 27
（六）INR＞20，合并出血倾向或存在出血 28
（七）INR在治疗范围或升高，严重出血 28
（八）患者在术前需要快速或紧急逆转抗凝 28
三、关于维生素K 30
第三章 国外抗凝治疗管理模式——抗凝门诊 31
第一节 抗凝门诊简介 32
一、抗凝门诊的目的和内容 32
（一）目的 32
（二）抗凝门诊的工作内容 32
二、抗凝门诊中的药师 32
（一）药师的责任与权利 32
（二）药师处方权的获得 33
第二节 国外的抗凝门诊 34
一、美国的抗凝门诊 34
二、韩国的抗凝门诊 35
三、其他国家和地区的抗凝门诊 37
第三节 抗凝门诊的工作程序 38
一、美国抗凝门诊的工作程序 38
（一）资料准备 38
（二）患者教育 38
（三）确定抗凝强度和初始剂量 40
（四）解释INR值、调整药量 41
（五）确定INR监测间隔 41
（六）不良反应记录 41
二、韩国抗凝门诊模式 41
（一）抗凝门诊预约 42
（二）药师工作程序 42
（三）患者用药教育 43
第四章 抗凝治疗相关研究 46
一、与华法林剂量需求相关的基因多态性 46
（一）维生素K环氧化物还原酶（VKOR）的基因多态性 46
（二）γ-谷氨酰基羧化酶（GGCX）的基因多态性 48
（三）细胞色素P450（CYP450）酶的基因多态性 49
（四）载脂蛋白E（APOE）的基因多态性 50
二、基因型相关的给药模型研究 51
三、对华法林剂量给药模型的评价 52
第五章 南京鼓楼医院药师参与抗凝治疗实践简介 59
第一节 药师参与抗凝治疗管理的模式 59
一、试点研究的概况 59
二、抗凝治疗管理模式 60
第二节 药师参与抗凝治疗管理标准操作规程 62
一、药师查房标准操作规程 62
（一）参与医学查房 62
（二）药学查房 62
二、抗凝检测标准操作规程 62
三、华法林剂量调整标准操作规程 63
四、患者用药教育标准操作规程 65
五、抗凝用药咨询标准操作规程 66
六、抗凝工作周末交班标准操作规程 67
七、药师参与其他专科抗凝管理标准操作规程 67
八、出院患者随访标准操作规程 68
九、科研标准操作规程 69
第三节 药师参与华法林抗凝治疗管理效果评价 69
一、用药教育的效果评价 69
（一）基本方法 69
（二）结果 70
（三）小结 71
二、常规模式和新模式的有效性评价 72
（一）基本方法 72
（二）结果 74
（三）小结 76
附录 78
附录1：患者药历 78
附录2：胸心外科药师抗凝查房记录表 80
附录3：华法林抗凝治疗用药教育材料 80
附录4：患者抗凝教育的关键因素 86
附录5：患者华法林知识评价表 87
附录6：心脏瓣膜置换术后服用华法林患者随访记录表 89
附录7：南京鼓楼医院胸心外科华法林抗凝规范 91
附录8：增强华法林抗凝作用或延长INR的药物 93
附录9：减弱华法林抗凝作用或缩短INR的药物 96
附录10：与华法林存在相互作用的中草药 97
附录11：部分常见食物中维生素K含量 98
附录12：缩略词表 102
后记 104