第一章 落实人伤医疗核损 提高保险经营效益 1
一、人身伤残赔付存在的问题 1
二、开展人伤医疗核损工作的重要性和必要性 2
三、怎样开展人伤医疗核损工作 4
四、开展“机动车辆保险急救医疗担保卡”业务初探 8
（一）开展机动车辆保险急救医疗担保卡业务的必要性 8
（二）怎样开展机动车辆保险急救医疗担保卡业务 10
（三）急救医疗担保卡的具体操作 11
（四）开展机动车辆保险急救医疗担保卡业务应注意的问题 12
五、车险医疗核损工作实施细则及工作流程 13
（一）车险医疗核损工作实施细则 13
（二）车险人伤查勘／调查工作流程 16
附录1 定点协作医院协议 18
附录2 定点协作医院协议（附加“机动车辆保险急救医疗担保卡”） 20
附录3 定点协作医院“机动车辆智能保险证”（即机动车辆保险急救医疗担保卡）操作流程 22
附录4 定点协作医院“机动车辆智能保险证”（即机动车辆保险急救医疗担保卡）功能操作说明 23
附录5 保险车辆出险人员伤残（亡）查勘表 24
附录6 各类责任险出险人员伤残（亡）查勘表 25
附录7 短期健康保险和意外伤害保险出险人员伤残（亡）查勘表 26
附录8 车险及各种责任、意外险人伤案件调查表 27
附录9 人伤医疗核损登记表 28
附录10 保险车辆出险人员受伤代查勘（调查）委托书 29
附录11 保险公司验伤委托书 31
第二章 保险事故所致外伤医疗费用参考赔付标准 32
一、使用说明 32
二、总医疗费用范围说明 34
（一）已包括的各种费用 34
（二）未包括的各项费用 35
三、参考赔付标准 35
（一）眼科 35
（二）耳鼻喉科 45
（三）口腔科 51
（四）神经外科 61
（五）心胸外科 79
（六）普外科 85
（七）泌尿外科 96
（八）骨科 100
附录1 中华医学会创伤学会《道路交通事故所致外伤医疗费用估价标准》审定意见书 138
附录2 《道路交通事故所致外伤医疗费用估价标准》审定委员会 140
第三章 受伤人员伤残评定标准 141
一、道路交通事故受伤人员伤残评定标准 141
（一）标准内容 141
（二）附录A 伤残等级划分依据 164
（三）附录B 多等级伤残的综合计算方法 166
（四）附录C 有关伤残程度的区分 166
二、职工工伤与职业病致残程度鉴定标准 169
（一）一级 169
（二）二级 170
（三）三级 172
（四）四级 174
（五）五级 176
（六）六级 179
（七）七级 181
（八）八级 184
（九）九级 186
（十）十级 188
三、人体重伤鉴定标准 190
（一）总则 190
（二）肢体残废 191
（三）容貌毁损 193
（四）丧失听觉［4］ 195
（五）丧失视觉［5］ 195
（六）丧失其他器官功能 195
（七）其他对于人体健康的重大损伤 197
（八）附则 201
（九）说明 202
四、人体轻伤鉴定标准（试行） 204
（一）总则 204
（二）头颈部损伤 205
（三）肢体损伤 207
（四）躯干部和会阴部损伤 208
（五）其他损伤 209
（六）附则 210
第四章 保险事故人伤医疗参考用药范围 211
一、《国家基本医疗保险药品目录》的说明 211
二、国家基本医疗保险药品目录 212
（一）西药部分 212
（二）中成药部分 256
（三）中药饮片部分 280
第五章 案例分析 282
一、伪造单证案之一 283
（一）案例材料 283
（二）分析评述 284
二、伪造单证案之二 285
（一）案例材料 285
（二）分析评述 286
三、伪造单证案之三 287
（一）案例材料 287
（二）分析 289
（三）评述 290
四、伪造单证案之四 290
（一）案例材料 290
（二）评述 291
五、伪造单证案之五 292
（一）案例材料 292
（二）评述 293
六、伪造单证案之六 293
（一）案例材料 293
（二）分析评述 295
七、伪造单证案之七 295
（一）案例材料 296
（二）分析评述 297
八、伪造单证案之八 297
（一）案例材料 297
（二）评述 298
九、倒签单案 299
（一）案例材料 299
（二）评述 300
十、篡改出险时间案之一 300
（一）案例材料 300
（二）分析评述 301
十一、篡改出险时间案之二 302
（一）案例材料 302
（二）评述 304
十二、谎报案情案之一 304
（一）案例材料 304
（二）评述 305
十三、谎报案情案之二 306
（一）案例材料 306
（二）分析评述 307
十四、非保险行驶区域案 307
（一）案例材料 308
（二）评述 309
十五、血迹鉴定识别假案 309
（一）案例材料 309
（二）评述 311
十六、虚假评残案之一 311
（一）案例材料 311
（二）评述 312
十七、虚假评残案之二 312
（一）案例材料 313
（二）评述 313
十八、小伤大养案 314
（一）案例材料 314
（二）分析评述 315
十九、夸大伤情案 315
（一）案例材料 315
（二）分析评述 316
二十、以伤养病案 317
（一）案例材料 317
（二）分析评述 318
二十一、“张冠李戴”案 319
（一）案例材料 319
（二）分析 320
（三）评述 321
二十二、扩大损失案 321
（一）案例材料 321
（二）分析评述 323
二十三、及时查勘案 324
（一）案例材料 324
（二）评述 325
二十四、合作把关案 325
（一）案例材料 325
（二）分析评述 326
二十五、伤残重新鉴定案之一 327
（一）案例材料 327
（二）评述 328
二十六、伤残重新鉴定案之二 328
（一）案例材料 329
（二）评述 329
二十七、诉讼介入减少损失案 330
（一）案例材料 330
（二）分析评述 332
二十八、运用专业理论定损案 333
（一）案例材料 333
（二）分析 334
（三）评述 335
二十九、“胡氏兄弟”保险诈骗案 335
（一）案例材料 335
（二）分析 337
（三）评述 339
三十、服务管控双赢案 339
（一）案例材料 339
（二）分析与反思 342
参考文献 343