第一部分 疑难心电图精读（解难） 3
案例1 急性心肌梗死心电图精读 3
临床心电图病例分析 3
病例：3次复杂急性心肌梗死 3
1.ST段抬高型心肌梗死非寻常演变（第1次） 3
2.非ST段抬高型心肌梗死（第2次） 5
3.多发性心肌梗死（第3次） 5
讨论 6
1.急性心肌梗死ST段抬高的演变和影响因素 6
2.有效再灌注治疗对急性心肌梗死心电图的影响 6
3.ST段抬高型与非ST段抬高型急性心肌梗死 7
4.再发性和多发性急性心肌梗死 8
案例2 宽QRS心肌梗死心电图精读 9
临床心电图病例分析 9
病例1.预激综合征合并急性心肌梗死 9
病例2.左束支阻滞合并急性心肌梗死 11
病例3.室性心动过速合并急性心肌梗死 11
讨论 13
1.急性心肌梗死并束支阻滞（左、右束支）的诊断 13
2.急性心肌梗死并预激综合征的诊断 15
3.室性心律（起搏）失常时急性心肌梗死的诊断 16
4.宽QRS心肌梗死心电图分析中应注意的问题 16
案例3 下壁心肌梗死相关动脉心电图分析 17
临床心电图病例分析 17
病例1.右冠脉近端闭塞致急性下壁、右室、左后侧壁心肌梗死 17
病例2.左旋支中段闭塞致急性下壁、侧后壁心肌梗死 18
病例3.前降支中段闭塞致急性前壁、下壁心肌梗死 19
讨论 20
1.下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现 20
2.下壁心肌梗死相关动脉分析 22
3.梗死相关动脉分析中应注意的问题 22
案例4 多部位心肌梗死并复杂心律失常心电图分析 23
临床心电图病例分析 23
病例：急性广泛前壁、右室、陈旧性下壁心肌梗死，多部位阻滞、恶性室性心律失常 23
讨论 25
1.ST段抬高的测量点与标准 25
2.心肌梗死相关动脉分析（前壁、右室、下壁） 26
3.缺血性J波与右束支阻滞和恶性室性心律失常 27
4.心肌梗死后二次房室阻滞部位分析（房室结、双束支） 28
案例5 急性肺栓塞与急性右室心肌梗死心电图分析 30
临床心电图病例分析 30
病例1.急性肺检塞 30
病例2.急性下壁、右室心肌梗死 33
讨论 35
1.急性肺栓塞的临床与心电图表现 35
2.急性右室梗死的解剖基础、临床与心电图 36
3.急性肺栓塞与急性右室梗死的鉴别诊断 37
案例6 酷似急性心肌梗死的应激性心肌病心电图分析 39
临床心电图病例分析 39
病例1.以心脏骤停来诊的应激性心肌病 39
病例2.以急性前壁心肌梗死入院的应激性心肌病 41
讨论 42
1.应激性心肌病的临床和心电图特点 42
2.应激性心肌病的诊断和急性心肌梗死的鉴别 43
3.应激性心肌病的治疗和预后 44
案例7 预激综合征并心肌梗死再灌注治疗复杂心电图分析 45
临床心电图病例分析 45
病例：预激综合征并心肌梗死伴旁路、正路阻滞 45
讨论 47
1.预激综合征合并心肌梗死的诊断 47
2.再灌注治疗对AMI的影响（有效和损伤） 48
3.AMI对预激心电图的影响（δ波、PR、PJ和AVB） 50
案例8 预激综合征并束支阻滞心电图精读 53
临床心电图病例分析 53
病例1.预激综合征（B型）掩盖束支阻滞（RBBB） 53
病例2.预激综合征（A型）并束支阻滞（RBBB） 53
讨论 54
1.预激综合征心电图的进一步认识 54
2.预激综合征影响束支阻滞心电图表现 56
3.预激综合征引起酷似束支阻滞心电图改变 58
4.预激综合征并束支阻滞的诊断 60
案例9 预激综合征并病窦综合征复杂心律失常分析 62
临床心电图病例分析 62
病例：预激综合征并慢一快综合征（起搏、消融） 62
讨论 66
1.预激综合征伴快速心律失常和晕厥与猝死 66
2.病窦综合征的分型和慢一快与快一慢综合征 67
3.预激综合征与病窦综合征的相互影响 69
案例10 预激综合征影响终末向量心电图分析 70
临床心电图病例分析 70
病例1.以终末向量改变为主要表现的预激综合征 70
病例2.预激综合征改变终末向量酷似束支阻滞 71
讨论 72
1.预激综合征旁路前传影响终末向量 72
2.以终末向量改变为主要表现的预激综合征 73
3.终末向量改变的临床意义 74
案例11 预激性心动过速心电图精读 75
临床心电图病例分析 75
病例1.预激综合征伴心房扑动 75
病例2.预激综合征伴心房颤动 75
讨论 76
1.预激性心动过速的分类与无辜旁路 76
2.预激性心动过速与室性心动过速的鉴别 78
3.预激综合征伴房扑的心电图诊断与鉴别 79
4.预激综合征伴房颤的心电图诊断与鉴别 81
5.预激性心动过速的临床意义 82
案例12 宽QRS心动过速与P波心电图精读 83
临床心电图病例分析 83
病例1.房室结折返性心动过速（双径路逆传心房）伴束支阻滞 83
病例2.特发室速1：1逆传心房 85
病例3.室性心动过速伴QRS后伪P’波 86
讨论 87
1.宽QRS心动过速的分类与鉴别思路 87
2.如何寻找P波，分析P与QRS的关系 89
3.心电图特点和分析中应注意的问题 91
案例13 心房颤动心室律匀齐的心电图精读 92
临床心电图病例分析 92
病例1.心房颤动、加速交界区逸搏心律伴文氏型传出阻滞（洋地黄中毒） 92
病例2.心房颤动、双源（交界性和室性）加速性逸搏心律（洋地黄中毒） 92
病例3.高钾终止房颤、窦室传导 94
病例4.高钾终止房颤、一过性窦性心律 95
讨论 95
1.洋地黄毒性作用致房颤室律匀齐的机制 95
2.高钾血症致慢性房颤室律变匀齐的机制 96
3.慢性房颤应用洋地黄后室律变匀齐的鉴别 96
案例14 PR间期延长心电图精读 97
临床心电图病例分析 97
病例1.假性一度房室阻滞 97
病例2.被“2：1阻滞”掩盖的特殊PR间期延长 98
病例3.“越过R波”的明显PR间期延长 98
病例4.多部位阻滞致PR间期延长 99
讨论 100
1.PR间期延长的诊断标准和临床意义 100
2.一度房室阻滞的部位 101
3.PR间期延长分析中应注意的问题 101
案例15 二度房室阻滞诊断困惑的心电图分析 104
临床心电图病例分析 104
病例1.间位室早逆行隐匿传导致伪二度Ⅰ型房室阻滞 104
病例2.与迷走神经有关的二度房室和窦房阻滞 105
病例3.PP间期和逸搏间期干扰对二度房室阻滞的影响 106
病例4.房室阻滞程度变化的室内双束支阻滞 107
讨论 108
1.生理与病理性房室阻滞 108
2.房室传导比率与房室阻滞程度 109
3.Ⅰ型和Ⅱ型的机制、意义与鉴别 110
案例16 房室阻滞伴QRS多变下传PR间期不等心电图分析 112
临床心电图病例分析 112
病例：右束支三度、左束支2：1阻滞伴逸搏干扰 112
讨论 114
1.P和QRS关系与房室阻滞表现的影响因素 114
2.二度房室阻滞中PR间期的影响因素 115
3.二度房室阻滞中QRS波形多变分析 116
案例17 房室传导比率多变QRS多样心电图精读 118
临床心电图病例分析 118
病例：2：1～5：1房室阻滞并右束支阻滞；室性逸搏、室性融合波 118
讨论 120
1.在二度房室阻滞中如何分析房室比率的变化 120
2.QRS波多样的原因和矛盾分析 121
3.房室阻滞的部位和束支阻滞程度的分析 121
案例18 复杂双束支（主干）阻滞心电图精读 123
临床心电图病例分析 123
病例：双束支二度阻滞（程度不同、下传速度不等） 123
讨论 125
1.束支和双束支阻滞的复杂性 125
2.双束支阻滞的分类和心电图表现 126
3.双束支阻滞分析方法和注意问题 127
案例19 常规标准难以诊断的房室阻滞心电图精读 132
临床心电图病例分析 132
病例1.预激综合征并房室阻滞 132
病例2.心房纤颤并高度房室阻滞 132
讨论 134
1.预激综合征并正路房室阻滞的诊断 134
2.心房纤颤并房室阻滞的心电图分析与鉴别 136
案例20 心脏右位心电图精读 139
临床心电图病例分析 139
病例1.气胸引起的心脏右移 139
病例2.右旋心并右束支阻滞 141
病例3.镜像右位心并房室和室内阻滞 142
讨论 143
1.心脏右位心电图分析思路 143
2.镜像右位心、右旋心和心脏右移的解剖改变与临床 143
3.心电图表现和校正方法 143
案例21 高钾血症复杂心电图分析 145
临床心电图病例分析 145
病例1.窦室传导和窦室传导文氏现象 145
病例2.高钾致酷似急性心肌梗死样心电图改变 145
讨论 148
1.高钾血症常见心电图改变的机制 148
2.高钾累及传导系统（房室、窦室、束支、分支）的表现和识别 149
3.高钾引起右胸前导联ST段抬高伴QRS终末正向波 150
第二部分 心电图教学查房（答疑） 155
案例1 阻滞程度短期内“变化”的房室阻滞 155
陈医生（研究生） 155
徐医生（副主任医师） 157
1.房室阻滞的心电图诊断 157
2.本例房室阻滞分析 157
3.房室传导比例与有效不应期和PP间期的关系 157
刘医生（主任医师） 158
1.进一步诊断和鉴别诊断 158
2.心电图表现阻滞程度变化分析中应注意的问题 158
案例2 三度房室传导阻滞 160
李医师（研究生） 160
王医师（副主任医师） 160
刘医师（主任医师） 162
1.三度房室传导阻滞与房室分离 162
2.阻滞部位的心电图初步分析 164
3.房室传导阻滞心电图分析中应注意的问题 164
案例3 双束支主干传导阻滞 166
李医师（研究生） 166
王医师（副主任医师） 166
1.“患者入院时（图2-3-1）诊断为完全性左束支阻滞，最后诊断为左束支三度阻滞”。束支的完全和不完全阻滞与束支的一、二、三度阻滞有何关系？ 168
2.如何分析本例二度房室阻滞部位在右束支水平？ 168
3.图2-3-1下传的QRS呈左束支阻滞，室性逸搏呈右束支阻滞，R1变“正常”应如何分析？ 168
刘医师（教授） 169
1.双束支阻滞心电图复杂，应如何分析？ 169
2.短期内心电图变化的原因 170
3.双束支阻滞心电分析中应注意的问题 170
案例4 急性冠脉综合征心室电风暴 172
季医师（研究生） 172
王医师（副主任医师） 172
1.心室电风暴的概念 172
2.心室电风暴的临床心电图表现 174
3.心室电风暴的治疗 174
刘医师（教授） 175
1.急性心肌梗死诊断和心电图改变的诊断标准 175
2.下壁心肌梗死的相关动脉分析问题 175
3.有效再灌注治疗对心肌梗死心电图有哪些影响？ 176
案例5 急性下壁、右心室心肌梗死伴缓慢性和快速性心律失常 178
王医师（研究生） 178
高医师（副主任医师） 178
1.右心室心肌梗死的临床表现 178
2.右心室心肌梗死的心电图表现 180
3.下壁心肌梗死相关动脉分析 180
刘医师（主任医师） 181
1.图2-5-1P波不清，示缓慢交接区逸搏心律，应如何分析？ 181
2.图2-5-2为二度房室传导阻滞，是属Ⅰ型还是Ⅱ型？若为二度Ⅰ型为何脱落后第一个下传的PR间期固定延长？ 181
3.患者第8天出现宽QRS波群心动过速，终止后在Ⅱ、Ⅲ和aVF导联QRS波群后均可见一小波应如何分析？与心动过速有关吗？ 181
案例6 心肌梗死与预激综合征 183
常医师（研究生） 183
王医师（副主任医师） 186
1.患者入院时心电图（图2-6-1）没有ST段抬高，心电图有急性心肌梗死表现吗？ 186
2.图2-6-2在第4组P-QRS-T（预激波消失）明确有广泛前壁心肌梗死，为什么在有典型预激表现时仅Ⅰ、aVL有异常Q波？在预激综合征并心肌梗死心电图分析中应注意哪些问题？ 186
刘医师（教授） 187
1.图2-6-3和图2-6-4（第2～9天）预激波消失（PR间期正常）与心肌梗死有关吗？ 187
2.预激综合征并心肌梗死的诊断 187
案例7 预激综合征伴心房颤动和心室颤动 189
郭医师（研究生） 189
徐医师（主治医师） 191
1.预激综合征伴心房颤动 191
2.快心室率心房颤动伴心室内差异性传导或束支传导阻滞 191
3.心房颤动伴室性心动过速 191
刘医师（主任医师） 192
1.预激综合征伴房颤中旁路的作用 192
2.旁路前传对QRS波各向量的影响 192
3.预激性心动过速与无辜旁路 193
案例8 阵发性室上性心动过速伴肌钙蛋白升高 194
闫医师（研究生） 194
王医师（副主任医师） 194
1.ST-T改变常见病因 194
2.PSVT伴ST-T改变分析 196
刘医师（主任医师） 196
1.心肌梗死再定义、分类与诊断 197
2.肌钙蛋白升高的临床意义 197
3.本例PSVT伴ST-T改变和cTn升高应如何分析？ 197
案例9 急性肺栓塞 199
朱医师（研究生） 199
潘医师（副主任医师） 199
1.急性肺栓塞主要临床表现 199
2.急性肺栓塞心电图表现 201
3.急性肺栓塞诊断 201
刘医师（主任医师） 202
1.急性肺栓塞心电图改变机制 202
2.肺栓塞ST-T改变的鉴别 202
3.肺栓塞心电图分析中应注意的问题 203
案例10 右旋心合并左束支传导阻滞 204
郭医师（研究生） 204
王医师（副主任医师） 205
1.右旋心的解剖及临床特点 205
2.右旋心的心电图表现 205
3.右旋心合并束支传导阻滞的心电图分析 205
刘医师（主任医师） 206
1.根据Ⅰ的P-QRS-T波群和V1～V6的QRS波群特征作出初步分析 206
2.结合临床、超声心动描记术和胸部X线检查明确具体心脏右位诊断 207
3.经导联校正方能作出异常心电图诊断 207
案例11 宽QRS波心动过速、预激综合征并束支阻滞 208
陈医师（研究生） 208
路医师（主治医师） 210
1.预激综合征和束支传导阻滞均表现为窦性心搏QRS增宽，二者如何鉴别？ 210
2.窦性心律时有预激综合征和/或束支阻滞（宽QRS）患者的宽QRS心动过速不都是室上性心动过速，需要与室速鉴别 210
刘医师（教授） 211
1.预激综合征可掩盖束支阻滞的QRS表现 211
2.预激综合征能不同程度缩短束支阻滞延长的PJ间期 211
3.预激综合征并束支阻滞应如何诊断？ 212
参考文献 213