第一章 医院现场评价概述 1
一、我国医院评审体系整体框架 1
二、现场评价工作构架概述 4
三、现场评价结果表述方式 6
四、评审组及评审条款分配原则 6
五、评价条款组合的意义 11
第二章 评审员体系建设 27
第一节 评审人员管理及职责 28
一、评审员遴选 28
二、评审员培训 28
三、评审工作人员职责 41
第二节 评审员行为管理 48
一、评审员行为规范 48
二、评审员“十不准”规定 49
三、评审员礼仪 49
四、评审员回避制度 50
五、评审员再评价制度 51
第三章 现场评价工作实施 53
第一节 评审工作会议 53
一、评审员共识会 53
二、评审开幕会 55
三、晨会简报 56
四、医院各管理委员会质量管理与持续改进工作会 57
五、现场评价反馈会 58
第二节 现场评价日程安排 60
一、现场评价日程 60
二、现场评价日程安排细目 61
三、会场要求 62
四、熟悉会场 63
五、就餐要求 63
六、其他事项 63
第三节 个案追踪 63
一、概述 63
二、目的 64
三、医院参与者 64
四、评审员 64
五、实施步骤 64
六、选择追踪患者需注意问题 65
七、个案追踪范例——急性心肌梗死患者 66
第四节 系统追踪 68
一、医院感染控制系统追踪 68
二、药事和药物使用系统追踪 73
三、设施设备管理系统追踪 82
四、医院质量与患者安全系统追踪 86
第五节 检查路径实施和设计原则 88
一、综合管理组 88
二、医疗药事组 101
三、护理院感组 121
四、共同条款 133
第六节 现场评价常用表格 135
一、工作量统计表 135
二、现场评价小结撰写 135
三、医院存在问题改进跟踪表 137
第四章 现场评价案例 139
第一节 概述 139
第二节 追踪检查案例书写格式及要求 140
第三节 追踪检查案例 141
案例1护理人力配置 141
案例2手术患者管理 141
案例3手术室《手术安全核查》 143
案例4非计划再次手术 143
案例5医院会诊管理 144
案例6住院患者自带药品管理 145
案例7急救药品管理 146
案例8药品说明书用药管理 146
案例9高危药品储存管理 147
案例10“特殊管理药品”管理 148
案例11特殊使用抗菌药物管理 149
案例12抗菌药应用管理 150
案例13药品不良反应管理 151
案例14手卫生管理 152
案例15医院感染管理知识培训管理 152
案例16多重耐药菌感染的防控 153
案例17医院感染监测 154
案例18临床危急值 154
案例19优质护理服务管理 155
案例20药品质量监控管理 156
案例21统计数据核查 156
案例22放射防护器材与个人防护用品检查 157
第五章 现场评价辅助系统 159
第一节 医疗质量分析报告 159
第二节DRGs评估报告（范例） 234
一、评估对象和内容 234
二、评估方法 234
三、DRGs分析结果 234
第三节 医院医疗综合能力评估（范例） 236
一、医院医疗综合能力评估模型简介 236
二、综合评价结果（范例） 242
三、改进建议 248
第四节 医院现场评价管理系统 248
一、系统功能概述 248
二、医院现场评价管理系统使用规范 259
第五节 评审常见问题 259
一、评审申请及实施程序 259
二、新评审标准特点 260
三、评审条款解读 260
四、文件资料 263
五、常见概念 264
国家医院评审评价项目办公室简介 267
一、设立目的 267
二、工作职责 267
三、组织架构 268
四、工作现况 269
五、发展愿景 270