三级职业病医院评审标准实施细则 1
一、本细则适用范围 1
二、细则的项目分类 1
三、评审结果表达的方式 2
四、评审结果 3
第一章 坚持医院公益性 1
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1
二、医院内部管理机制科学规范 4
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 7
四、应急管理 10
五、职业医学教育与继续医学教育 14
六、科研及其成果推广 16
七、承担职业病防治社会责任 18
第二章 医院服务 20
一、开展预约诊疗服务 20
二、门诊流程管理 21
三、院内急危重症通道管理 23
四、住院、转诊、转科服务流程管理 25
五、基本医疗保障服务管理 27
六、患者的合法权益 29
七、投诉管理 31
八、就诊环境管理 33
第三章 患者安全 36
一、确立查对制度，识别患者身份 36
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 38
三、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 40
四、特殊药物的管理，提高用药安全 41
五、临床“危急值”报告制度 42
六、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 44
七、防范与减少患者压疮发生 45
八、妥善处理医疗安全（不良）事件 46
九、患者参与医疗安全 47
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 49
一、质量与安全管理组织 49
二、医疗质量管理与持续改进 52
三、医疗技术管理 57
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 61
五、尘肺诊疗管理与持续改进 64
六、职业中毒的质量管理与持续改进 68
七、物理因素损伤疾病的质量管理与持续改进 72
八、肺灌洗治疗管理与持续改进 76
九、职业病康复诊疗管理与持续改进 79
十、职业健康检查质量管理与持续改进 83
十一、职业病诊断质量管理与持续改进 86
十二、药事和药物使用管理与持续改进 89
十三、临床检验管理与持续改进 105
十四、职业病危害因素检测检验质量管理与持续改进 116
十五、理化检验质量管理与持续改进 119
十六、化学品毒性检测质量管理与持续改进 122
十七、医学影像管理与持续改进 127
十八、医院感染管理与持续改进 133
十九、临床营养管理与持续改进 141
二十、特检科室诊疗管理与持续改进 145
二十一、病历（案）管理与持续改进 148
第五章 护理管理与质量持续改进 156
一、确立护理管理组织体系 156
二、护理人力资源管理 159
三、临床护理质量管理与改进 164
四、护理安全管理 168
五、特殊护理单元质量管理与监测 170
第六章 医院管理 173
一、依法执业 173
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 176
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 179
四、人力资源管理 182
五、信息与图书管理 187
六、财务与价格管理 191
七、医德医风管理 197
八、后勤保障管理 198
九、医学装备管理 207
十、院务公开管理 214
十一、医院社会评价 216
第七章 日常统计学评价 217
第一节 医院运行基本监测指标 217
一、解读 217
二、监测指标 218
第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标 219
一、解读 219
二、监测指标 219
第三节 单病种质量指标 220
一、概述 220
二、监测指标解读 221
第四节 合理用药监测指标 228
一、解读 228
二、监测指标 228
第五节 医院感染控制质量监测指标 230
一、解读 230
二、监测指标 230
附录1 233
采样及现场检测设备目录（C级要求） 233
附录2 234
采样及现场检测设备目录（B级要求） 234
附录3 235
职业病危害因素检测项目 235
附录4 240
实验室检测设备目录（C级要求） 240
附录5 242
实验室检测设备目录（B级要求） 242
附录6 244
理化检测项目 244
附录7 250
化学品毒性检测项目 250