第一章 概论 1
第一节 支付方式改革的概念、机制和分类 1
一、支付方式的概念与意义 1
二、支付方式改革的作用机制 2
三、支付方式改革的相关理论 3
四、医保支付方式分类 4
第二节 医保支付方式改革国际经验 8
一、典型国家的医保支付方式 8
二、国外医保支付方式改革的趋势 12
第三节 我国新农合支付方式改革的实践 13
一、新农合支付方式改革进展 13
二、支付方式改革的主要实践 17
第四节 新农合支付方式改革的启示 24
一、卫生行政部门统一管理“医疗和医保”是有利的体制保障 24
二、政策支持引导、各方协调配合是支付方式改革的政策保障 25
三、发挥专家作用，开展研究和技术指导是重要的技术支撑 26
四、因地制宜，选择适宜模式是提高县（区）覆盖率的策略选择 26
五、多种形式，先易后难是实现支付方式升级统一的必经路径 27
六、科学设计测算，注重机制建立，三方共赢是改革成败的关键 27
七、加强监管，实施临床路径是保证医疗质量的必要配套措施 27
八、加强培训，提高信息化水平是必要的能力保障 28
第二章 门诊总额付费 29
第一节 概念与特点 29
一、概念 29
二、特点 30
第二节 设计思路与实施条件 31
一、设计思路与程序 31
二、实施条件 32
第三节 测算步骤与方法 33
一、资料收集和整理 33
二、测算确定年度门诊统筹基金及补偿方案 36
三、乡（镇）卫生院门诊支付总额计算 37
第四节 实施与监管 42
一、制定实施方案 42
二、组织发动和宣传培训 43
三、监督、考核和激励 43
四、监测与评价 44
五、调整与完善 45
第五节 典型案例——江苏省常熟市门诊总额付费 45
一、实施背景 45
二、主要做法和特点 45
三、监管与考核 49
四、主要成效 49
附件1常熟市新农合门诊总额付费考核标准（医院、卫生院） 50
附件2常熟市新农合门诊总额付费考核标准（村卫生室） 54
第六节 门诊其他形式的支付方式改革及案例 58
一、门诊家庭医生制服务下的慢性病“按人头付费” 58
二、门诊支付方式改革与公共卫生服务相结合 59
第三章 门诊住院按人头总额付费 62
第一节 概念与特点 62
一、概念 62
二、特点 62
第二节 设计思路与实施条件 63
一、设计思路 63
二、基本原则 64
三、基本条件 65
第三节 测算步骤与方法 65
一、资料收集和整理 65
二、按人头付费标准和支付总额测算 66
三、各社区卫生服务中心预付额度分配 67
四、社区全科医生团队年度补偿总额分配 68
五、支付程序和结算方法 69
第四节 实施与监管 70
一、监督、考核与激励 70
二、调整与完善 71
三、保障措施 72
第五节 典型案例——上海市浦东新区按人头总额付费 74
一、实施背景 74
二、主要做法及特点 75
三、家庭医生计分制管理 78
四、监管与考核激励 79
五、主要成效 80
附件 浦东新区新农合按人头支付考核表彰办法（试行） 82
第四章 住院总额定额付费 86
第一节 概念、特点 86
一、住院总额定额付费概念 86
二、总额定额付费与限额付费的区别 86
三、总额定额付费的特点 87
第二节 设计思路与框架 88
一、总额定额付费的控费原理 88
二、总额定额付费实施的条件 89
三、总额定额付费设计原则 90
四、设计流程和框架 91
第三节 测算的方法与步骤 92
一、补偿方案的测算与制定 93
二、各定点医疗机构住院付费总额定额测算 94
第四节 实施与监管 100
一、制定实施方案 100
二、确定各定点医疗机构的付费总额及分配计划 101
三、签订协议 101
四、开展培训与技术指导 101
五、实施过程的控制 102
六、年终考核与付费总额的调整 103
第五节 典型案例一——山东省安丘市住院总额定额付费 104
一、基本情况 104
二、主要做法 105
三、实施效果 111
附件 安丘市新农合定点医疗机构总额付费考核标准 115
第六节 典型案例二——陕西省澄城县总额定额付费 118
一、基本情况 118
二、改革起因 118
三、主要做法 118
四、改革成效 121
第五章 按出院人次付费 123
第一节 概述 123
一、传统的按出院人次付费 123
二、基于费用分段的按出院人次付费 124
第二节 设计原理——基于费用分段的按出院人次付费 125
一、设计思路 125
二、原则 126
三、框架图 126
第三节 医疗机构分类与医疗费用分段 127
一、医疗机构分类 127
二、医疗费用分段 128
第四节 补偿费用测算与付费标准确定 133
一、计算费用段发生的平均费用 133
二、计算费用段发生的不合理费用平均值 134
三、计算费用平均增长速度 134
四、各费用段付费标准计算公式 134
五、制定付费标准初步方案 135
六、通过价格谈判最终形成各费用段的付费标准 137
第五节 控制“跳段”与费用结算 137
一、统计近三年的各费用段出院患者人数 137
二、计算各季度各个费用段的三年平均值 138
三、以季度为周期，核算本季度内的各费用段百分比 138
四、以三年平均值（i，j）为主要参考依据进行按季度结算 140
第六节 实施、考核与监管 144
一、实施方案的制定 144
二、实施与监管 145
第七节 典型案例——黑龙江省林口县费用分段的按出院人次付费 148
一、背景 148
二、林口县基于费用分段的按出院人次付费实施方案 148
三、实施效果 150
四、实施中存在的问题及其解决办法 152
五、2014年对2013年方案的调整 153
六、经验总结 153
第六章 住院床日付费 155
第一节 概念与特点 155
一、概念 155
二、类别 155
三、特点 156
第二节 设计思路及必备条件 157
一、设计思路 157
二、设计框架和步骤 157
三、必备条件 159
第三节 分类床日付费设计测算 159
一、资料收集和整理 159
二、机构付费分级 160
三、疾病分类 161
四、费用测算与床日分段 163
五、付费标准的确定 164
第四节 分组床日付费设计测算 165
一、资料收集和整理 165
二、机构付费分级 165
三、疾病分组 166
四、费用测算 167
五、费用分摊和分段 168
六、付费标准的确定 170
第五节 实施与监管 170
一、制定实施方案 170
二、动员、宣传和培训 171
三、监督、考核和激励 171
四、监测与评价 173
五、调整与完善 173
第六节 乡镇卫生院住院分组付费设计测算 174
一、资料收集和整理 174
二、疾病分组 174
三、费用测算 175
四、付费标准的确定 175
第七节 典型案例 176
案例1：疾病分类床日付费——江苏省常熟市 176
案例2：疾病分组床日付费——甘肃省会宁县 179
案例3：乡镇卫生院疾病分组付费——甘肃省会宁县 188
第七章 单病种定额付费 192
第一节 概念和特点 192
一、概念 192
二、特点 193
第二节 设计思路与实施条件 193
一、设计思路 193
二、设计框架与程序 194
三、实施条件 194
第三节 住院病例基础数据收集 194
一、基线调查的目的 195
二、基线调查的对象 196
三、基线调查的主要内容 196
四、主要工作方式 196
五、基线调查的基本方法 196
六、基线调查的资料审核汇总 197
七、基线调查需注意的问题 198
第四节 病种选择与付费定额标准测算 198
一、单病种选择 198
二、单病种付费标准的测算 199
三、制定便捷的支付程序 203
第五节 质量控制 203
一、诊断标准 203
二、诊疗常规 204
三、出院标准 204
第六节 考核评价与监督管理 204
一、运行中容易出现的问题 205
二、考核评价 206
三、运行监督 206
第七节 典型案例——陕西省镇安县新农合单病种定额付费 207
一、背景状况 207
二、实施前准备工作 207
三、基线调查审查汇总 208
四、单病种定额付费病种与病种费用定额 208
五、《镇安县新农合住院单病种定额补偿管理办法》 213
六、建立考核评价体系 215
七、实施效果 216
第八章 单病种分组付费 217
第一节 概念和特点 217
一、概念 217
二、特点 217
第二节 设计思路与技术条件 218
一、设计思路及框架 218
二、技术条件 219
第三节 数据收集与选择病种 220
一、数据收集 220
二、选择病种 221
第四节 疾病分组与临床诊疗路径开发 222
一、疾病分组的依据 222
二、临床诊疗路径开发 224
第五节 付费标准测算 224
一、以临床诊疗路径为依据的测算 225
二、近三年平均费用测算 225
第六节 配套措施 227
一、考核监督 227
二、激励措施 230
三、信息系统建设 230
第七节 实施与控制 231
一、制定实施方案 231
二、实施前准备 232
三、实施中注意事项 233
四、监测与评价 235
五、调整与完善 236
第八节 典型案例——河南省息县单病种分组付费改革 236
一、社会经济背景 236
二、服务能力 236
三、实施方案实例 237
四、监督、考核与测算 239
五、成效 248
第九章 诊断相关组（DRGs）付费 251
第一节 概念和特点 251
一、概念 251
二、优缺点 251
第二节 设计思路及必要条件 253
一、设计思路 253
二、运行条件 253
第三节 DRGs分组 254
一、数据收集与整理 254
二、规范的DRGs分组 256
三、简化版DRGs分组 260
第四节 DRGs付费标准测算 263
一、数据收集 264
二、病组权重计算与调整 264
三、付费标准测算 265
第五节 制定实施方案 266
一、实施方案的主要内容 267
二、制定与实施相关的配套措施 267
第六节 实施与监控 269
一、实施前准备 269
二、实施过程中的监管和考核 270
三、监测与评价 271
四、实施后调整 271
第七节 典型案例——禄丰县准DRGs付费改革实践探索 272
一、DRGs付费改革背景 272
二、实施方案 273
附件1 疾病分组和付费标准 278
附件2 禄丰县新农合定点医疗机构按疾病诊断组付费考核标准 289
三、改革成效 291
第十章 支付方式改革中的医疗质量监管 293
第一节 支付方式改革与医疗质量管理 293
一、支付方式改革对医疗质量的影响 293
二、医疗质量管理相关概念与范畴 294
三、医疗机构医疗质量管理要点 295
第二节 医疗质量监管的操作 297
一、医疗质量监管系统 297
二、各种支付方式通用的医疗质量监管指标 299
三、不同支付方式下医疗质量监管重点 303
第三节 临床路径 304
一、临床路径概述 305
二、本土化临床路径的遴选、文本编制与实施 306
三、对临床路径执行的监管与评价 312
第四节 临床路径操作举例 313
一、病种的遴选 313
二、本土化文本的编制 315
三、病种的扩展 331
第十一章 新农合支付改革与医院成本核算 333
第一节 新农合支付改革与医院成本管理 333
一、支付改革对医院经济运营的影响 334
二、成本核算对医院经济管理的作用 335
三、医院成本信息是支付方式改革的重要参考 335
第二节 医院成本核算方法简介 336
一、医院成本核算概述 337
二、科室成本核算 338
三、医疗服务项目成本核算 342
四、病种成本核算 345
第三节 医院成本核算体系设计 348
一、成本核算实施与流程设计 348
二、基础信息采集与规范 352
三、核算结果质量控制 355
四、信息系统建设要点 355
第四节 新农合支付改革对成本信息的应用 357
一、新农合支付方式的影响因素 357
二、应用成本结果支持支付标准测算 358
三、加强成本管控，适应支付改革 359
第五节 医院成本核算案例 361
一、医院背景 361
二、医院科室成本核算 362
三、医疗服务项目成本核算 364
四、病种成本核算 368
第十二章 新农合支付方式改革评价 372
第一节 概述 372
一、评价的概念 372
二、评价的目的与意义 372
三、评价的内容 372
四、评价的类型 373
第二节 评价的原则和方法 374
一、评价的特点 374
二、评价的构成要素 374
三、评价的实施步骤 375
四、评价指标体系的建立 376
五、评价结果的计算方法 378
六、评价结果分析 381
第三节 通用评价指标体系 381
一、评价指标体系的建立 382
二、权重的设置 389
三、评价得分计算 390
第四节 不同支付模式的评价指标体系 395
一、总额付费 395
二、出院人次付费 396
三、住院床日付费 397
四、住院单病种付费 397
五、疾病诊断相关组付费 398
第五节 典型案例 399
一、基本情况 399
二、运行数据 399
三、评价结果 400
四、结果分析 401