第一章 坚持医院公益性 1
医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 2
医院内部管理机制科学规范 2
医院评审标准与医院制度对照表 2
涉及医院制度 3
YYZD-001 《住院医师规范化培训制度》 3
YYZD-002 《临床路径管理制度》 6
YYZD-003 《单病种质量管理与费用控制的实施办法》 9
YYZD-004 《单病种质量管理与考核制度》 13
YYZD-005 《临床路径统计工作制度》 13
YYZD-006 《临床路径患者知情同意管理工作制度》 14
YYZD-007 《门诊工作制度》 15
YYZD-008 《急诊工作管理制度》 17
YYZD-009 《预检分诊制度》 19
YYZD-010 《入院制度》 22
YYZD-011 《出院制度》 24
YYZD-012 《首诊（问）负责制度》 25
YYZD-013 《患者收治规定》 26
YYZD-014 《急诊患者收治规定》 27
YYZD-015 《转科制度》 29
YYZD-016 《处方管理办法》 29
YYZD-017 《处方点评及干预制度》 34
YYZD-018 《国家基本药物优先使用规定》 35
承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 36
医院评审标准与医院制度对照表 37
涉及医院制度 38
YYZD-019 《卫生支农工作管理办法》 38
YYZD-020 《进修教育工作制度》 39
YYZD-021 《感染管理制度》 43
YYZD-022 《感染暴发报告及处置管理制度》 46
YYZD-023 《消毒隔离制度》 48
YYZD-024 《医院感染报告制度》 52
YYZD-025 《医务人员职业防护及职业暴露管理规定》 53
YYZD-026 《消毒灭菌效果及环境监测制度》 56
YYZD-027 《医疗废物管理制度》 58
YYZD-028 《院前医疗急救工作相关规定》 61
YYZD-029 《绿色通道管理制度》 62
YYZD-030 《患者健康教育制度》 64
YYZD-031 《转院制度》 65
YYZD-032 《基层医院双向转诊制度》 65
YYZD-033 《统计信息工作制度》 66
其他制度文件 67
应急管理 67
医院评审标准与医院制度对照表 67
涉及医院制度 69
YYZD-034 《突发公共卫生事件应急预案》 69
YYZD-035 《重大伤害性事件的医疗救护工作预案》 71
YYZD-036 《应急预案组织机构及部门职责》 73
YYZD-037 《建立医疗诊治小组预案》 76
YYZD-038 《处置突发事件应急预案》 78
YYZD-039 《医疗技术损害处置预案》 79
YYZD-040 《灭火应急疏散预案》 80
YYZD-041 《医疗纠纷处理预案》 84
YYZD-042 《处置破坏性地震应急预案》 85
YYZD-043 《食物中毒应急预案》 87
YYZD-044 《辐射事故应急预案》 87
YYZD-045 《医疗废物意外事件应急预案》 89
YYZD-046 《信息系统安全措施应急处理预案》 90
YYZD-047 《信息系统运行事件相关应急预案》 91
YYZD-048 《应急物资储备管理制度》 92
YYZD-049 《医学装备故障应急预案》 93
YYZD-050 《急救及生命支持类设备应急预案》 94
YYZD-051 《医院停电应急预案》 94
YYZD-052 《病案及信息安全管理应急预案》 97
YYZD-053 《停水、停暖应急预案》 98
YYZD-054 《泛水应急预案及程序》 100
临床医学教育 100
医院评审标准与医院制度对照表 100
涉及医院制度 101
YYZD-055 《临床实习管理工作规范》 101
YYZD-056 《继续医学教育实施办法》 104
YYZD-057 《职工培训管理办法》 107
其他制度文件 110
科研及其成果推广 110
医院评审标准与医院制度对照表 110
涉及医院制度 111
YYZD-058 《专业技术人员工作量化评估指标体系和评估奖励办法》 111
YYZD-059 《横向科研项目管理办法》 113
YYZD-060 《临床科研项目管理办法》 116
YYZD-061 《临床科研项目中使用医疗技术管理办法》 118
YYZD-062 《纵向科研项目管理办法》 120
YYZD-063 《科研档案管理办法》 121
YYZD-064 《临床科研项目伦理审批办法》 122
YYZD-065 《科研机构（实验室）管理办法》 124
YYZD-066 《科研成果管理办法》 129
YYZD-067 《知识产权（专利）管理办法》 133
YYZD-068 《国家药物临床试验机构管理办法》 134
第二章 医院服务 137
预约诊疗服务 138
医院评审标准与医院制度对照表 138
涉及医院制度 138
YYZD-069 《预约诊疗管理办法》 138
YYZD-070 《出院患者复诊预约实施细则》 140
其他制度文件 140
门诊流程管理 141
医院评审标准与医院制度对照表 141
涉及医院制度 142
YYZD-071 《危重患者抢救制度》 142
YYZD-072 《门诊医师出诊管理规定》 143
YYZD-073 《医疗资源有限时医院诊疗管理规定》 144
YYZD-074 《门诊医疗资源调配办法》 145
YYZD-075 《医疗医技科室人员紧急替代制度》 146
YYZD-076 《门诊与辅助科室协调制度》 148
YYZD-077 《多学科综合门诊管理制度》 148
YYZD-078 《绩效考核与管理实施办法》 150
YYZD-079 《医师定期考核管理办法》 154
YYZD-080 《医疗科室千分制考核管理办法》 158
其他制度文件 159
急诊绿色通道管理 159
医院评审标准与医院制度对照表 159
涉及医院制度 160
YYZD-081 《危重患者院内转运制度》 160
YYZD-082 《成批伤员医疗救治实施办法》 161
其他制度文件 163
住院、转诊、转科服务流程管理 163
医院评审标准与医院制度对照表： 163
涉及医院制度 164
YYZD-083 《出院患者随访制度》 164
其他制度文件 165
基本医疗保障服务管理 165
医院评审标准与医院制度对照表 166
涉及医院制度 166
YYZD-084 《加强医院医疗保障管理工作规定》 166
YYZD-085 《新型农村合作医疗直通车报销管理办法》 168
患者的合法权益 171
医院评审标准与医院制度对照表 171
涉及医院制度 172
YYZD-086 《知情同意制度》 172
YYZD-087 《尊重和维护患者权益、民族风俗习惯和宗教信仰制度》 176
其他制度文件 179
投诉管理 180
医院评审标准与医院制度对照表 180
涉及医院制度 180
YYZD-088 《投诉管理工作办法》 180
就诊环境管理 185
医院评审标准与医院制度对照表 185
涉及医院制度 186
YYZD-089 《医院控烟工作制度》 186
YYZD-090 《“平安医院”创建相关规定》 187
其他制度文件 188
第三章 患者安全 189
确立查对制度，识别患者身份 190
医院评审标准与医院制度对照表 190
涉及医院制度 191
YYZD-091 《患者身份识别制度》 191
YYZD-092 《查对制度》 191
YYZD-093 《患者身份确认与基本信息修改制度》 194
YYZD-094 《腕带使用管理制度》 196
其他制度文件 196
确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 197
医院评审标准与医院制度对照表 197
涉及医院制度 197
YYZD-095 《医嘱制度》 197
YYZD-096 《医嘱执行制度》 199
YYZD-097 《“危急值”报告制度》 199
确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 203
医院评审标准与医院制度对照表 203
涉及医院制度 204
YYZD-098 《术前病例讨论制度》 204
YYZD-099 《重大手术报告审批制度》 204
YYZD-100 《手术分级授权管理制度》 205
YYZD-101 《手术管理制度》 208
YYZD-102 《手术安全核查制度》 218
YYZD-103 《手术风险评估制度》 219
执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 221
（1）医院评审标准与医院制度对照表 221
涉及医院制度 221
YYZD-104 《医务人员手卫生管理制度》 221
特殊药物的管理，提高用药安全 222
医院评审标准与医院制度对照表 222
涉及医院制度 223
YYZD-105 《特殊药品管理制度》 223
YYZD-106 《高危药品管理制度》 225
YYZD-107 《麻醉药品和第一类精神药品使用制度》 226
YYZD-108 《易混淆药品管理制度》 227
YYZD-109 《患者给药制度》 227
其他制度文件 228
临床“危急值”报告制度 228
医院评审标准与医院制度对照表 228
其他制度文件 228
防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 229
医院评审标准与医院制度对照表 229
涉及医院制度 229
YYZD-110 《高危风险因素评估及上报管理制度》 229
YYZD-111 《护理不良事件报告及管理制度》 231
YYZD-112 《住院患者跌倒、坠床防范与应急处理》 233
防范与减少患者压疮发生 234
医院评审标准与医院制度对照表 234
涉及医院制度 234
YYZD-113 《压疮管理制度》 234
其他制度文件 235
妥善处理医疗安全（不良）事件 235
医院评审标准与医院制度对照表 235
涉及医院制度 236
YYZD-114 《医疗不良事件登记报告制度》 236
YYZD-115 《药物不良反应事件报告制度》 238
YYZD-116 《输血不良反应登记报告制度》 240
YYZD-117 《医疗器械不良事件报告制度》 241
YYZD-118 《医疗不良事件主动上报激励办法》 242
患者参与医疗安全 243
医院评审标准与医院制度对照表 243
涉及医院制度 243
YYZD-119 《患者参与医疗安全管理规定》 243
其他制度文件 244
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 245
质量与安全管理组织 246
医院评审标准与医院制度对照表 246
涉及医院制度 246
YYZD-120 《医疗质量管理制度》 246
YYZD-121 《医疗质量控制方案》 248
YYZD-122 《医院质量与安全管理委员会》 249
YYZD-123 《医院医疗质量管理委员会》 250
医疗质量管理与持续改进 251
医院评审标准与医院制度对照表 251
涉及医院制度 252
YYZD-124 《加强医疗安全管理的若干规定》 252
YYZD-125 《医疗质量管理持续改进实施办法》 258
YYZD-126 《制定与更新临床诊疗指南与操作规范的规定》 263
YYZD-127 《医务人员“三基三严”培训管理制度》 264
YYZD-128 《医务人员“三基三严”培训实施办法》 264
YYZD-129 《医疗不良事件专家听证会实施方案》 266
其他制度文件 268
医疗技术管理 269
医院评审标准与医院制度对照表 269
涉及医院制度 270
YYZD-130 《医疗技术管理制度》 270
YYZD-131 《活体器官移植伦理审批工作制度》 273
YYZD-132 《人体器官移植技术临床应用与伦理委员会回避制度》 274
YYZD-133 《医疗技术分级与人员准入授权管理制度》 276
YYZD-134 《医疗技术风险预警制度》 279
YYZD-135 《医疗技术损害处置办法》 281
YYZD-136 《国家药物临床试验机构管理办法》 282
YYZD-137 《新医疗新技术项目管理办法》 284
YYZD-138 《医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度》 287
其他制度文件 288
临床路径与单病种质量管理与持续改进 288
医院评审标准与医院制度对照表 289
涉及医院制度 290
YYZD-139 《临床路径管理指导原则》 290
YYZD-140 《临床路径管理试点工作方案》 293
其他制度文件 295
住院诊疗管理与持续改进 295
医院评审标准与医院制度对照表 295
涉及医院制度 297
YYZD-141 《患者病情评估管理制度》 297
YYZD-142 《抗菌药物应用与管理规范》 302
YYZD-143 《肠道外营养用药使用规范》 304
YYZD-144 《激素类药物分级管理制度及实施细则》 309
YYZD-145 《血液制品临床应用指导原则及使用规范》 311
YYZD-146 《抗肿瘤药物临床应用管理规定》 321
YYZD-147 《院科两级诊疗质量监督管理制度》 322
YYZD-148 《查房制度》 324
YYZD-149 《院内会诊制度》 328
YYZD-150 《全院性会诊制度》 331
YYZD-151 《外请外出会诊制度》 332
YYZD-152 《病案管理办法》 335
YYZD-153 《病历书写基本规范》 338
YYZD-154 《住院时间超过30天患者管理与评价制度》 351
其他制度文件 352
手术治疗管理与持续改进 353
医院评审标准与医院制度对照表 353
涉及医院制度 354
YYZD-155 《急诊手术管理制度》 354
YYZD-156 《外科围手术期抗菌药物预防用药制度》 355
YYZD-157 《检验标本管理办法》 359
YYZD-158 《非计划再次手术管理制度》 363
其他制度文件 365
麻醉管理与持续改进 365
医院评审标准与医院制度对照表 365
涉及医院制度 367
YYZD-159 《麻醉医师分级授权制度》 367
YYZD-160 《麻醉术前访视制度》 371
YYZD-161 《麻醉知情同意书签订制度》 372
YYZD-162 《麻醉意外与并发症处理规范与流程》 373
YYZD-163 《麻醉效果评定规范与流程》 376
YYZD-164 《麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程》 378
YYZD-165 《术后镇痛治疗规范》 380
YYZD-166 《癌症疼痛治疗规范》 382
YYZD-167 《输血前评估及用血效果评价制度》 384
YYZD-168 《术中输血制度》 385
YYZD-169 《输血核对核查制度》 386
其他制度文件 387
急诊管理与持续改进 388
医院评审标准与医院制度对照表 388
涉及医院制度 389
YYZD-170 《急诊科建设与管理指南（试行）》 389
YYZD-171 《急诊绿色通道制度》 394
YYZD-172 《急诊科医疗质量与安全管理工作制度》 394
其他制度文件 396