督查实务篇 3
概论 3
医疗保险监督检查的必要性与作用 6
医疗保险监督检查的概念 6
医疗保险监督检查的必要性 8
医疗保险监督检查的作用 10
医疗保险监督检查体系 13
上海市医疗保险管理体系 13
上海市医疗保险监督检查体系 17
医疗保险监督检查的程序、内容、分类及方法 23
监督检查程序 23
监督检查内容 26
监督检查分类 30
监督检查的常用方法 31
处理种类 33
医疗保险监督检查中发现的主要问题 33
定点医疗机构的主要问题 33
定点零售药店的主要问题 45
个人的主要问题 46
典型案例 47
阮某某贩卖医保药品被判刑 47
郑某某利用职务之便，侵蚀医保基金被判刑 48
胡某某单独和伙同他人诈骗医保基金被判刑 50
冒用医保卡住院被处罚 51
某定点医疗机构被中止医保关系 52
三家医院联手恶意分解住院被处罚 53
某医院伪造病史、分解住院被处罚 55
某地段医院违规结算医保费用被处罚 56
某药店伪造处方被中止医保关系 57
某药店“以药代药”销售处方药品被处罚 58
医疗保险监督检查的成效 59
积极稳妥地开展门急诊个人监管审核工作 60
不断深入地开展对定点医药机构的监督检查工作 62
依靠社会力量，开展举报奖励工作 65
医疗保险监督检查的难点与问题 66
现行医保体制下对医疗机构监管的难点 66
现有医保监管手段对违规个人的监管难点 67
现行的法律法规滞后，使提高监督检查力度存在困难 69
医疗保险监督检查中应注意的问题 70
监督检查要讲法制、讲原则、讲效率 70
监督检查要依靠三个方面的力量 72
监督检查要强调的三个事项 74
加强医疗保险监督检查的若干设想 75
加强宣传工作 76
完善监督管理体系 77
建立联合执法机制 78
提高医保监督力度的配套政策 79
提高医保监督力度的操作方法 81
指导文件篇 87
基本医疗保险制度 87
上海市城镇职工基本医疗保险办法〔2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布〕 87
关于印发《上海市城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员基本医疗保险暂行办法》的通知〔沪医保（2002）101号〕 100
上海市人民政府关于印发《上海市小城镇社会保险暂行办法》的通知〔沪府发（2003）65号〕 108
诊疗项目、服务设施及用药范围管理 122
关于印发《上海市基本医疗保险医疗服务设施范围管理暂行办法》的通知〔沪医保（2001）156号〕 122
基本医疗保险政策 122
关于本市非营利性医疗机构普通病房床位收费实行分等定价和医保分类给付的通知〔沪价费（2003）025号〕 126
关于印发《上海市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》的通知〔沪医保（2001）170号〕 132
关于公布《上海市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围》的通知〔沪医保（2002）31号〕 136
关于本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知〔沪医保（2003）108号〕 139
关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》的通知〔沪医保（2002）18号〕 142
关于规范本市基本医疗保险用药范围内非处方药医保管理的通知〔沪医保（2005）29号〕 147
关于印发《上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005年版）》的通知〔沪医保（2005）162号〕 148
关于下发《冠状动脉疾病介入治疗医保约定服务规范》的通知〔沪医保（2005）107号〕 151
关于造血干细胞移植治疗医疗费用纳入本市基本医疗保险支付范围及有关事项的通知〔沪医保（2006）85号〕 153
关于计划生育技术服务项目基本医疗保险支付有关问题的通知〔沪医保（2004）21号〕 158
定点医药机构管理 160
关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知〔沪医保（2002）10号〕 160
关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》的通知〔沪医保（2002）号〕 168
关于本市定点零售药店基本医疗保险用药服务若干规定的通知〔沪医保（2002）54号〕 174
关于进一步规范本市社区卫生服务中心（医保定点医院）医保医疗服务行为的通知〔沪医保（2006）66号〕 176
门诊大病管理 178
关于进一步完善本市恶性肿瘤病人门诊大病医疗政策的通知〔沪医保（2001）48号〕 178
关于进一步完善本市恶性肿瘤门诊大病医保管理的补充通知〔沪医保（2003）111号〕 180
处方用药管理 181
关于重申医疗机构执行《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》的通知〔沪医保（2002）84号〕 181
关于医疗保险定点医疗机构门诊委托代配药有关规定的通知〔沪医保（2001）93号〕 184
关于印发《关于本市城镇职工基本医疗保险门急诊就医记录册（自管）制度的实施意见》的通知〔沪医保（2003）88号〕 185
监督管理 191
关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理试行办法》的通知〔沪医保（2002）78号〕 191
关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理操作规范（试行）》的通知〔沪医保（2002）82号〕 195
关于依法惩处骗取医疗保险基金行为的通告〔沪医保（2001）108号〕 201
关于完善基本医疗保险审核管理工作的试行意见〔沪医保（2005）27号〕 202
关于印发《上海市基本医疗保险违规行为举报奖励试行意见》的通知〔沪医保（2005）91号〕 207
关于印发《上海市基本医疗保险违规行为举报奖励操作规范（试行）》的通知〔沪医保（2005）92号〕 210
常用文书篇 217
参保职工登记审核表 217
审核管理审批表 218
审核管理结果通知书 219
举报信息登记表 220
案件受理记录 221
立案报告 222
案件移送书 223
区县医保办案件移送书 224
询问笔录 225
合议记录 226
案件调查终结报告 227
结案报告 228
追回费用决定书文稿 229
追回费用决定书 230
区县追回费用申报表 231
行政处罚事先告知书 232
陈述和申辩笔录 233
行政处罚决定书文稿 234
行政处罚决定书 235
责令改正通知书 236
送达回证 237
举报奖励通知书文稿 238
举报奖励处理建议书 239
举报奖励通知书 240
举报奖励记录 241
后记 242