第一章 犯错是人的本性——人都会犯错 1
航空安全趋势 3
关注之理由 8
人的失误与飞行事故 11
工程角度的事故调查 12
人的因素角度的事故调查 14
结论 17
第二章 人的失误观点 18
认知的观点 19
工效的观点 23
行为的观点 27
航空医学的观点 28
社会心理的观点 30
组织的观点 33
结论 38
生产系统的元素 39
第三章 人的因素分析与分类系统 39
里森的事故致因模型 39
生产系统的崩溃 40
里森模型的优势和局限 43
奶酪中洞的定义:人的因素分析与分类系统 43
操作人员的不安全行为 44
差错 45
违规 48
不安全行为的前提条件 49
操作者状态 49
人员因素 52
环境因素 53
不安全的监督 55
监督不充分 55
运行计划不适当 56
组织影响 57
没有纠正问题 57
监督违规 57
资源管理 58
组织氛围 59
组织过程 59
结论 61
第四章 飞行事故案例之HFACS研究 63
有时经验的确管用 64
用HFACS进行人的因素分析 66
总结 72
他们永远无缘观看的一场世界杯 73
用HFACS进行人的因素分析 75
总结 79
火山专列 80
用HFACS进行人的因素分析 82
总结 85
结论 86
第五章 揭开人的失误的面纱 87
在舰队内部强化基本驾驶技能 93
机组资源管理训练:成功了还是失败了 99
通用航空领域对人的失误重视不够 103
结论 108
第六章 超越直觉——评估框架的有效性 109
框架的有效性 110
影响有效性的因素 111
信度 111
全面性 119
诊断性 124
可用性 131
结论 134
第七章 这些是怎么回事 135