第一章 坚持医院公益性 1
第一节 承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 1
对口支援（1.3.1.1） 1
第二节 应急管理 4
一、应急管理组织和应急指挥系统（1.4.2.1） 4
二、灾害脆弱性分析（1.4.3.1） 9
三、应急预案（1.4.3.2） 15
第二章 医院服务 18
第一节 急诊绿色通道管理 18
一、急诊检诊、分诊及落实首诊负责制（2.3.2.1） 18
二、重点病种的急诊服务流程与规范（2.3.2.2） 22
第二节 患者的合法权益 31
保障患者合法权利（2.6.1.1） 31
第三节 投诉管理 36
一、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》（2.7.1.1） 36
二、妥善处理医疗纠纷（2.7.1.2） 39
第三章 患者安全 43
第一节 确立查对制度，识别患者身份 43
严格执行查对制度（3.1.2.1） 43
第二节 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 46
手术安全核查与手术风险评估制度与流程（3.3.3.1） 46
第三节 临床“危急值”报告制度 54
严格执行“危急值”报告制度与流程（3.6.2.1） 54
第四节 妥善处理医疗安全（不良）事件 59
医疗安全（不良）事件报告制度与工作流程（3.9.1.1） 59
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 67
第一节 医疗技术管理 67
一、实行高风险技术操作人员授权制度（4.3.5.1） 67
二、实施资格许可授权动态管理（4.3.5.2） 69
第二节 住院诊疗管理与持续改进 71
一、平均住院日管理（4.5.7.4） 71
二、住院时间超过30天的患者管理（4.5.7.5） 73
第三节 手术治疗管理与持续改进 79
一、手术质量与安全管理（4.6.8.2） 79
二、“非计划再次手术”管理（4.6.8.3） 84
第四节 麻醉管理与持续改进 87
一、麻醉后复苏室管理（4.7.5.1） 87
二、麻醉后复苏室患者转入、转出标准与流程（4.7.5.2） 90
第五节 急诊管理与持续改进 95
急会诊管理（4.8.4.3） 95
第六节 重症医学科管理与持续改进 97
一、重症医学科布局与设备（4.9.1.1.1） 97
二、重症医学床位设置与人力资源配置（4.9.1.1.2） 100
三、重症医学科管理（4.9.2.1） 103
第七节 药事和药物使用管理与持续改进 106
一、规范使用与管理抗菌药物（4.15.5.1） 106
二、抗菌药物分级管理与细菌耐药管理（4.15.5.2） 112
三、围术期预防性应用抗菌药物管理（4.15.5.3） 115
四、抗菌药物购用管理（4.15.5.4） 119
五、药物安全性监测与管理（4.15.6.1） 123
六、突发事件药事应急管理（4.15.6.2） 127
第八节 输血管理与持续改进 130
一、标本采集及输血前核对制度（4.19.4.3） 130
二、血液贮存质量监测（4.19.5.1） 133
三、临床输血过程的质量管理监控（4.19.5.2） 139
四、控制输血严重危害的预案（4.19.5.4） 143
第九节 医院感染管理与持续改进 148
一、重点环节、重点人群与高危险因素的监测与预防控制（4.20.3.2） 148
二、多重耐药菌感染预防和控制（4.20.5.1） 153
三、多重耐药菌管理合作机制（4.20.5.2） 158
四、预防多重耐药菌感染培训（4.20.5.3） 162
第十节 病历（案）管理与持续改进 164
一、疾病分类与手术操作分类编码（4.27.5.1） 164
二、病案信息管理（4.27.5.2） 166
第五章 护理管理与质量持续改进 171
第一节 临床护理质量管理持续与改进 171
一、优质护理服务（5.3.2.1） 171
二、实施“以病人为中心”的整体护理（5.3.3.1） 175
第六章 医院管理 178
第一节 依法执业 178
一、执业许可与医疗技术准入（6.1.2.1） 178
二、卫生技术人员执业监管（6.1.3.1） 183
第二节 明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 185
集体决策与院务公开（6.2.1.2） 185
第三节 后勤保障管理 193
一、后勤保障与应急管理（6.8.2.1） 193
二、消防安全管理（6.8.7.1） 197
第四节 医学装备管理 202
急救类、生命支持类医学装备管理（6.9.6.2） 202
附录一：实地访视与访谈 206
附录二：《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》核心条款涉及与引用的法律、法规、部门规章 241
参考文献 254