第一章 病历书写的基本规则和要求 1
第二章 病历的格式与内容 3
第一节 门（急）诊病历 3
第二节 住院病历 5
第三节 入院记录 13
第四节 再次住院病历（再入院记录） 14
第五节 24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录 15
第六节 日间病房病历 15
第三章 各专科病历书写要求 16
第一节 呼吸内科病历书写要求 16
第二节 消化内科病历书写要求 18
第三节 神经内科病历书写要求 19
第四节 心血管内科病历书写要求 21
第五节 血液病科病历书写要求 22
第六节 肾脏内科病历书写要求 23
第七节 内分泌科病历书写要求 24
第八节 风湿病科病历书写要求 26
第九节 肿瘤内科病历书写要求 27
第十节 普外科病历书写要求 28
第十一节 神经外科病历书写要求 31
第十二节 骨科病历书写要求 31
第十三节 泌尿外科病历书写要求 36
第十四节 胸外科病历书写要求 38
第十五节 烧伤科病历书写要求 39
第十六节 整形外科病历书写要求 41
第十七节 妇科病历书写要求 42
第十八节 产科病历书写要求 44
第十九节 不孕不育症病历书写要求 45
第二十节 儿科病历书写要求 46
第二十一节 新生儿病历书写要求 49
第二十二节 儿科各专业病历书写要求 51
第二十三节 儿外科病历书写要求 52
第二十四节 眼科病历书写要求 53
第二十五节 耳鼻咽喉科病历书写要求 54
第二十六节 口腔科病历书写要求 57
第二十七节 皮肤科病历书写要求 60
第二十八节 精神科病历书写要求 61
第二十九节 感染病科病历书写要求 62
第三十节 肺结核病病历书写要求 63
第三十一节 急性中毒病历书写要求 63
第三十二节 介入放射科病历书写要求 65
第三十三节 康复医学科病历书写要求 65
第四章 中医科病历书写要求 69
第一节 门诊病历 69
第二节 住院病历 70
第三节 入院记录 72
第四节 针灸专科病历书写要点 73
第五节 病程记录及其他记录 73
第六节 中医住院病案首页及部分项目填写说明 74
第五章 病程记录及其他记录书写要求 75
第一节 病程记录 75
第二节 上级医师查房记录 79
第三节 交（接）班记录 80
第四节 会诊申请和会诊记录 80
第五节 转出（入）记录 81
第六节 病例讨论记录 82
第七节 术前小结 83
第八节 手术记录及手术安全核查 84
第九节 术后病程记录 85
第十节 麻醉记录及麻醉访视记录 85
第十一节 出院记录 87
第十二节 死亡记录 87
第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录 88
第十四节 住院病案首页填写说明及要求 89
第六章 常用检查申请单、报告单书写要求 99
第一节 检查申请单、报告单 99
第二节 病理检查申请单、报告单 100
第三节 X线检查申请单、报告单 100
第四节 CT、MRI、DSA检查申请单、报告单 101
第五节 SPECT、PET/CT检查申请单、报告单 101
第六节 超声检查申请单、报告单 102
第七节 内镜检查与治疗申请单、报告单 102
第八节 心电图检查申请单、报告单 103
第九节 脑电生理（脑电图、脑地形图、诱发电位）、多普勒检查申请单、报告单 103
第七章 护理病历书写要求 104
第一节 体温单 104
第二节 医嘱单 106
第三节 护理记录单 107
第四节 手术清点记录单 108
第八章 病历管理 109
第一节 病历排列次序 109
第二节 病历管理要求 112
第三节 病历质量评定标准 117
第四节 电子病历 123
第九章 表格式病历 128
第一节 病历表格印制规范 128
第二节 检验申请单、报告单印制规范 129
第三节 首页 130
1．住院病案首页 130
2．中医住院病案首页 132
3．住院证 134
第四节 住院病历和入院记录 135
1．住院病历 135
2．神经内科入院记录 140
3．脑血管病入院记录 144
4．精神科入院记录 149
5．颅脑外伤住院病历 153
6．神经外科（肿瘤）入院记录 158
7．烧伤科入院记录 162
8．妇科入院记录 164
9．产科入院记录 167
10．计划生育入院记录 170
11．儿科入院记录 172
12．新生儿入院记录 175
13．眼科入院记录 179
14．耳鼻喉科入院记录 181
15．耳科入院记录 183
16．鼻科入院记录 186
17．咽科入院记录 188
18．喉科入院记录 191
19．口腔颌面外科（正颌）入院记录 194
20．口腔颌面外科（肿瘤）入院记录 196
21．口腔颌面外科（炎症）入院记录 199
22．口腔颌面外科（损伤）入院记录 202
23．口腔颌面外科（唇腭裂）入院记录 205
24．肿瘤内科（＿＿肿瘤）入院记录 208
25．疼痛科入院记录 211
26．介入科入院记录 213
27．皮肤科入院记录 215
28．肺结核病入院记录 218
29．急性中毒入院记录 223
30．甲状腺癌131碘治疗入院记录 225
31．甲状腺机能亢进131碘治疗入院记录 228
32．糖尿病入院记录 230
33．慢性肾衰竭血液净化入院记录 236
34．康复医学科（脑损伤）入院记录 240
35．康复医学科（脊髓损伤）入院记录 242
36．康复医学科（小儿脑瘫）入院记录 244
第五节 专科（病）门诊病历 246
1．不孕不育症女方病历 246
2．不孕不育症男方病历 250
3．牙体牙髓科门诊病历 252
4．口腔颌面外科门诊病历 253
5．口腔修复科门诊病历 255
6．口腔正畸科门诊病历 256
第六节 其他各项记录 260
1．24小时内入、出院记录 260
2．24小时内入院死亡记录 262
3．急诊观察病历 263
4．急诊观察病人出观察室记录 264
5．出院记录 265
6．死亡记录 266
7．死亡病例讨论记录 267
8．手术记录 268
9．术前小结 269
10．特殊手术审批单 270
11．手术安全核查表 271
12．剖宫产手术记录 272
13．角巩膜修补手术记录单 273
14．眼底手术记录 274
15．麻醉术前访视记录 275
16．麻醉记录单 277
17．麻醉术后访视及病人自控镇痛（PCA）记录单 279
18．麻醉后监护室（PACU）记录单 281
19．待产记录 282
20．产程进展图 283
21．产时记录 284
22．产后记录 285
23．新生儿记录 286
24．中期妊娠引产产时记录 287
25．中期妊娠引产产后记录 288
26．中期妊娠引产手术记录 289
27．中期妊娠引产手术后记录 290
28．牙周病口腔局部检查记录 291
29．体温单 292
30．长期医嘱单 293
31．临时医嘱单 294
32．手术清点记录单 295
33．非手术科室护理记录单 296
34．手术科室护理记录单 297
35．产科护理记录单 298
36．儿科护理记录单 299
37．新生儿护理记录单 300
38．医院ICU护理记录单（一） 303
39．医院ICU护理记录单（二） 304
第七节 申请、报告记录单 305
1．会诊单 305
2．X线检查申请单 306
3．X线检查报告单 307
4．CT检查申请单 308
5．CT检查报告单 309
6．MRI检查申请单 310
7．MRI检查报告单 311
8．PET/CT检查申请单 312
9．PET/CT检查报告单 313
10．SPECT检查申请单 314
11．SPECT检查报告单 315
12．超声检查申请单 316
13．超声检查报告单 317
14．颈动脉超声检查报告单 318
15．椎动脉超声检查报告单 319
16．肝胆胰脾超声检查报告单 320
17．泌尿系超声报告单 321
18．妇科超声检查申请单 322
19．妇科超声检查报告单 323
20．产科超声检查申请单 324
21．产科（产前筛查）彩色超声检查报告单 325
22．产科（胎儿生长）彩色超声检查报告单 326
23．内镜检查治疗申请单 327
24．内镜检查治疗报告单 328
25．心电图申请单 329
26．心电图报告单 330
27．超声心动图检查申请单 331
28．超声心动图检查报告单 332
29．经颅多普勒（TCD）检查申请单 333
30．经颅多普勒（TCD）检查报告单 334
31．脑电图、脑电地形图检查申请单 335
32．脑电地形图检查报告单 336
33．脑电图检查报告单 337
34．肌电图、诱发电位检查申请单 338
35．肌电图报告单 339
36．诱发电位报告单 340
37．介入放射诊治申请单 341
38．介入放射影像诊断报告单 342
39．血液检验单 343
40．尿液检验单 344
41．粪便检验单 345
42．临床化学检验单 346
43．临床免疫学检验单 347
44．检验申请单 348
45．检验报告单 349
46．病理检查申请单 350
47．病理检查报告单 352
48．术中快速病理临时诊断报告单 353
49．病理会诊报告单 354
50．细胞病理学申请单 355
51．细胞病理学报告单 356
52．分子病理检查申请单 357
53．FISH报告单 360
54．分子病理诊断报告单 361
55．基因片段检测分析报告单 362
56．临床基因检验单 363
57．成人尸体解剖申请单 364
58．成人尸体解剖记录单 365
59．成人尸体解剖报告单 368
60．围产儿尸检申请单 370
61．围产儿尸体解剖记录单 371
62．围产儿尸体解剖报告单 375
第八节 医患沟通相关记录 378
1．患者住院诊疗授权委托书 378
2．病危（重）通知书 379
3．特殊检查知情同意书 380
4．特殊治疗知情同意书 381
5．患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同意书 382
6．手术知情同意书 383
7．麻醉知情同意书 385
8．门诊手术（操作）麻醉后处理知情同意书 386
9．肿瘤化疗知情同意书 387
10．放射治疗知情同意书 389
11．输血治疗知情同意书 391
12．产妇分娩方式知情同意书 393
13．中、晚期妊娠引产知情同意书 395
14．新生儿疾病筛查知情同意书 396
15．新生儿听力筛查知情同意书 397
16．早产儿氧气治疗知情同意书 398
17．新生儿机械通气知情同意书 399
18．收住日间病房知情同意书 400
19．尸体解剖知情同意书 401
20．围产儿尸体解剖知情同意书 402
21．临床路径入组知情同意书 403
第九节 日间病房病历 404
1．日间病房入、出院记录 404
2．白内障植入人工晶体专科检查记录 405
3．日间手术记录 406
4．血栓性外痔日间手术记录 407
5．结直肠息肉切除日间手术记录 408
6．乳腺纤维瘤日间手术记录 409
7．超声乳化白内障摘除＋人工晶状体植入日间手术记录 410
8．斜视日间手术记录 411
9．声带息肉日间手术记录 412
10．耳前瘘管日间手术记录 413
11．包茎、包皮过长日间手术记录 414
12．膀胱尿道取石日间手术记录 415
13．膀胱镜、尿道镜检查日间手术记录 416
14．膀胱穿刺造瘘日间手术记录 417
15．输尿管镜取石日间手术记录 418
16．腹股沟疝高位结扎日间手术记录 419
17．腹股沟疝无张力修补日间手术记录 420
第十章 病历书写规范相关法律摘要 421
一、民事行为能力 421
二、监护 421
三、代理 422
四、近亲属 423
五、知情同意 423
六、医学证明 424
七、病历复印 425
八、病历保存期限 427
九、外出会诊 427
十、临床输血 428
十一、医疗技术分级管理 429
十二、处方书写与管理 430
十三、患者信息保护 438
《病历书写规范》相关法律法规名称索引 439
附录一 处方常用拉丁缩略语 440
附录二 医学上常用的法定计量单位 442