第1章 概述 1
1.1航空维修差错的基本概念 1
1.1.1人为因素 1
1.1.2差错 1
1.1.3人为差错 2
1.1.4航空维修差错 3
1.2航空维修差错的分类 3
1.2.1基于技能的认知失效、过失和失误 4
1.2.2基于规则的差错 10
1.2.3基于知识的差错 13
1.2.4违规 14
1.2.5维修差错的后果 18
1.3航空维修差错的特点 19
1.3.1必然性 19
1.3.2突变性 19
1.3.3可积性 19
1.3.4可逆性 19
1.4航空维修差错对航空安全的影响 19
第2章 航空维修差错研究的基本理论 21
2.1航空维修差错研究的基本理论综述 21
2.1.1航空维修差错理论分类 21
2.1.2航空维修差错理论比较分析 23
2.2航空维修差错致因理论 25
2.2.1海因里希事故因果连锁理论 25
2.2.2墨菲定理 28
2.2.3 SHEL模型 30
2.2.4 Reason模型 33
2.3人的认知可靠性理论 35
2.3.1人的可靠性分析 36
2.3.2软件中人的因素 37
2.4人的安全行为理论 37
2.4.1安全行为科学的基本概念 38
2.4.2安全行为科学的研究范畴 38
2.4.3安全行为模式分析 39
2.4.4安全行为因素分析 40
2.4.5安全心理指数分析 42
2.4.6安全行为理论应用 44
第3章 维修差错的致因分析 47
3.1文献资料 47
3.2时间压力 48
3.3工具保管与控制 48
3.4协作配合与沟通 49
3.5工具和设备 50
3.6疲劳 50
3.7知识与经验 51
3.8不良的程序 52
3.9程序的使用 53
3.10导致违规的因素之一——个人观念 54
3.11差错与引发差错的条件之间的关系 55
第4章 航空维修差错管理 56
4.1航空维修差错管理原则 56
4.1.1差错管理原则构成 56
4.1.2对差错管理的管理 59
4.1.3差错管理原则的总结 59
4.2航空维修差错管理的人员与团队措施 60
4.2.1人员措施 61
4.2.2团队措施 68
4.3工作场所和任务措施 71
4.3.1疲劳管理 71
4.3.2任务频率 73
4.3.3设计 73
4.3.4保管 75
4.3.5备件、工具和设备 75
4.3.6用遗漏管理程序 76
4.4组织措施 80
4.4.1事故是如何发生的：提示 81
4.4.2被动和主动措施：携手合作 82
4.4.3被动结果措施 83
4.4.4主动预防措施 85
4.4.5确定防御中的缺口 88
4.5对差错管理的管理 89
4.5.1概述 90
4.5.2安全管理系统和质量管理系统的主要特点 92
4.5.3差错管理的必要性 94
4.5.4加强防范意识 95
4.5.5适应性的研究 96
第5章 航空维修差错控制 101
5.1安全系统控制方法 101
5.1.1环境与时空干扰 101
5.1.2安全系统控制方法 102
5.2安全行为嵌套控制方法 105
5.2.1三种控制行为 105
5.2.2三种控制行为的整合 108
5.2.3嵌套控制组织 108
5.3事件链控制方法 110
5.3.1事件链及其维度 110
5.3.2事故原因分析 111
5.3.3事件链控制方法 112
5.4基本危险控制路径 113
5.4.1开环控制系统 114
5.4.2二环嵌套控制 115
5.4.3三环嵌套控制 115
5.4.4开闭环嵌套控制 117
5.5维修安全性控制 118
5.5.1安全性大纲 119
5.5.2系统安全性控制 120
第6章 航空维修差错典型案例 126
6.1违反规定导致的维修差错 126
6.1.1违反规定导致的严重航空维修差错 126
6.1.2违反规定导致的一般航空维修差错 132
6.2技术技能差导致的航空维修差错 144
6.2.1技术技能差导致的严重航空维修差错 144
6.2.2技术技能差导致的一般航空维修差错 145
6.3操作不当导致的航空维修差错 146
6.4错忘漏导致的航空维修差错 154
6.4.1错忘漏导致的严重航空维修差错 154
6.4.2错忘漏导致的一般航空维修差错 154
6.5组织计划不周导致的航空维修差错 163
6.5.1组织计划不周导致的严重维修差错 163
6.5.2组织计划不周导致的一般维修差错 164
参考文献 169