医院评审标准操作方法的转变 1
第一部分 三级综合医院评审标准实施指南 5
第一章 医院检查流程概述 5
第一节 《三级综合医院评审标准（2011年版）》条款设置 5
第二节 标准的项目分类 5
第三节 评审结果采用五档的方式表达与判定通则 6
第四节 评审结果表达的方式 6
第五节 本标准评价方法主要是“追踪检查”和“集中检查” 6
第六节 本标准评审获得通过的要求 7
第七节 评审准备 7
第八节 医院评审日程安排与检查者到达前的准备 8
第二章 现场检查 10
第一节 首次工作会议 10
第二节 评审组制定检查计划阶段 11
第三节 文档检查 13
第四节 医院设施巡查 15
第五节 院长访谈A-医疗质量和患者安全管理持续改进 18
第六节 院长访谈B-管理与绩效 20
第七节 个案追踪A-住院患者 22
第八节 个案追踪B-特定病种 25
第九节 管理系统追踪A-医院感染管理 51
第十节 管理系统追踪B-药事和药物临床应用 54
第十一节 管理系统追踪C-危重症管理 58
第十二节 管理系统追踪D-病理管理 61
第十三节 人力资源管理 64
第十四节 病历检查 67
第十五节 评审员工作会议 76
第十六节 医院领导层简报会议 76
第三章 检查准备参考清单 78
第一节 质量监控指标 78
第二节 医院工作计划与方案 79
第三节 制度、操作规程、书面文档 80
第四节 与法律、法规有关的标准 80
第四章 社会评价 82
第一节 医院社会评价的概述 82
第二节 调查对象与结果分析 83
附件1 “住院病人”对服务体会与满意程度调查表 86
附件2 “门诊病人”对服务体会与满意程度调查表 88
附件3 “卫生技术人员”对医院工作满意度调查表 91
附件4 接受临床路径与单病种质控服务“住院患者”的体验与感受调查表 95
附件5 “卫生技术人员”对实施“临床路径与单病种质控”的评价表 96
第二部分 三级综合医院评审标准条款评定结果记录表 101
第一章 坚持医院公益性PWH.1-6 101
第二章 医院服务HS.1-8 107
第三章 患者安全目标PSG.1-10 116
第四章 医疗质量管理与持续改进MQI.1-26 130
第五章 护理管理与质量持续改进NQI.1-5 178
第六章 医院管理HM.1-11 188