前言 1
序一 1
序二 1
理论部分 3
第一章 社会保险和医疗保险 3
第一节 社会保险的概念及基本构成 3
一、社会保险概念 3
二、社会保险的基本构成 4
第二节 医疗保险概述 5
一、医疗保险概念、特征及其作用 5
二、医疗保险的基本内容 6
三、医疗保险的基本原则 7
四、医疗保险系统 8
第三节 医疗保险模式 10
一、医疗保险模式概述 10
二、国家医疗保险模式 10
三、社会医疗保险模式 11
四、储蓄医疗保险模式 12
五、市场医疗保险模式 13
第四节 我国医疗保险的形成与发展 14
一、我国的传统医疗保险制度 14
二、医疗保险制度的改革进程 17
第五节 补充医疗保险 22
一、补充医疗保险概述 22
二、我国现有的补充医疗保险模式 22
第六节 商业健康保险 23
一、商业健康保险概述 23
二、商业健康保险与基本医疗保险的区别 24
三、我国商业健康保险的现状和发展趋势 24
第二章 医疗保险基金的筹集与管理 25
第一节 医疗保险基金筹集概述 25
一、医疗保险基金的含义 25
二、医疗保险基金构成 25
第二节 医疗保险基金筹集依据和渠道 26
一、医疗保险基金筹集依据 26
二、医疗保险基金筹集渠道 27
第三节 我国医疗保险基金的筹集 28
一、城镇职工基本医疗保险基金的筹集 28
二、城镇居民基本医疗保险基金的筹集 29
三、新农合基金的筹集 30
四、其他保险基金的筹集 31
第四节 基本医疗保险基金的监管 32
一、基本医疗保险保险基金的管理 33
二、基本医疗保险基金监督 34
第三章 医疗保险费用支付方式 37
第一节 医疗保险费用支付的概念 37
第二节 医疗保险支付方式的主要类型 37
一、参保者支付方式 37
二、医疗保险经办机构支付方式 39
第三节 医疗保险支付方式的发展趋势 55
一、后付制转向预付制是支付方式改革的方向 55
二、单一支付转向复合型支付模式 56
三、以疾病诊断相关分组为基础的支付组合是发展趋势 57
四、体现医生医疗劳动价值的支付方式 58
第四章 医疗保险谈判 59
第一节 医疗保险谈判概述 59
一、医疗保险谈判的概念及特点 59
二、医疗保险谈判产生的原因及作用 64
三、医疗保险谈判的构成要素 66
四、医疗保险谈判的程序 70
五、医疗保险谈判的策略 73
六、医疗保险谈判的现状 77
第二节 医院医疗保险谈判的实践 83
一、与医疗保险经办机构的谈判 83
二、药品采购谈判 90
三、医用设备与耗材采购谈判 94
四、按病种付费谈判 101
第五章 医疗保险的法制管理 104
第一节 医疗保险法律法规概述 104
一、医疗保险法律法规相关概念 104
二、医疗保险法律法规特征 104
三、医疗保险法制管理目的 106
四、医疗保险法律法规发展历程 107
第二节 医疗保险法律法规内容 110
一、医疗保险法律关系 110
二、医疗保险法律体系 113
第三节 医疗保险中的纠纷处理和违法责任 120
一、医疗保险中的纠纷 120
二、医疗保险纠纷的处理途径 121
三、违反医疗保险法的法律责任 122
第四节 我国医疗保险法律法规现状及发展趋势 123
一、我国医疗保险法律法规现状 123
二、我国医疗保险法律法规发展趋势 125
第六章 医院医疗保险管理内容 127
第一节 医院医疗保险管理的目标 127
一、贯彻落实医疗保险政策 127
二、加强医院医疗保险基金管理 128
三、构建医疗保险三方和谐 128
第二节 医院医疗保险管理的内容 128
一、医院医疗保险管理制度 129
二、参保者就医管理 129
三、医院医疗保险质量管理 135
四、医院医疗保险数据统计与分析 136
五、医院医疗保险基金管理 137
六、医院医疗保险信息系统 138
七、综合协调 138
第三节 医院医疗保险管理的工具 139
一、计算机信息技术 139
二、预算机制 140
三、考核机制 141
四、宣传培训 141
五、流程设计 141
六、谈判机制 142
第七章 医疗保险费用控制 143
第一节 医疗保险费用控制概述 143
一、医疗保险费用控制的目的 143
二、医疗保险费用控制的原则 143
第二节 医疗费用增长的原因 144
一、疾病谱改变 144
二、人口老龄化 144
三、医疗技术发展 144
四、物价自然增长 145
五、行业特点 145
六、需求增加 145
七、其他 145
第三节 医疗保险费用控制的难点 146
一、自然垄断 146
二、信息不对称 146
三、道德风险 147
第四节 医疗保险费用控制途径 147
一、政府及医疗保险经办机构费用控制途径 147
二、定点医疗机构费用控制途径 151
三、参保者费用控制途径 152
四、社会监督 153
第八章 医院医疗保险基金管理 155
第一节 医院医疗保险基金管理的原则和意义 155
一、医院医疗保险基金管理的原则 155
二、医院医疗保险基金管理的意义 155
第二节 医院医疗保险基金预、决算管理 156
一、医院医疗保险基金预算编制 156
二、医院医疗保险基金预算分解 163
三、医院医疗保险基金预算执行与控制 165
四、医院医疗保险基金预算的分析与考核 167
五、医院医疗保险基金决算 172
第三节 医院医疗保险基金的监督 173
一、医院医疗保险基金监督的原则 173
二、医院医疗保险基金监督的内容 173
三、医院医疗保险基金监督体系 174
第九章 医院医疗保险信息管理系统 176
第一节 医疗保险信息管理系统概述 176
一、医疗保险经办机构信息管理 176
二、医院医疗保险信息管理 177
第二节 医院医疗保险信息管理系统建设 181
一、医院医疗保险信息管理系统建设的目标和要求 181
二、医院医疗保险信息管理系统构成 183
第三节 医院医疗保险信息管理系统应用 183
一、医院医疗保险基金结算系统 184
二、医院医疗保险业务管理系统 184
三、医院医疗保险决策支持系统 186
四、医院医疗保险社会化服务系统 187
第四节 医院医疗保险信息管理系统安全 188
一、影响信息系统安全的因素 188
二、安全保障措施 188
三、应急预案及处理方法 191
实务部分 197
第十章 医院医疗保险管理部门职责及岗位设定 197
第一节 部门职责与协作关系 197
一、医院医疗保险管理部门职责 197
二、医院医疗保险管理部门协作关系 198
第二节 岗位设定及岗位说明书 201
一、医疗保险管理岗位设定的原则 201
二、岗位设定及岗位说明书 201
第三节 医院医疗保险从业人员职业素养 208
一、医疗保险从业人员的职业道德 209
二、医疗保险从业人员的智能结构 210
三、医疗保险从业人员的心理品质 212
第四节 医院医疗保险管理制度 213
第十一章 医院医疗保险目录管理 223
第一节 医疗保险目录管理概述 223
一、医疗保险目录管理概念 223
二、医疗保险目录管理原则 223
第二节 医疗保险目录 223
一、基本医疗保险药品目录 224
二、基本医疗保险诊疗项目目录 230
三、基本医疗保险服务设施目录 239
四、基本医疗保险疾病诊断目录 240
第三节 医院医疗保险目录的维护 241
一、医疗保险基础数据维护 241
二、限制性用药的操作 245
三、目录动态增补机制 247
第四节 医疗保险目录管理的问题及发展趋势 249
一、医疗保险目录管理存在的问题 249
二、医疗保险目录管理的发展趋势 250
第十二章 医院医疗保险质量管理 252
第一节 医院医疗保险质量管理目标 252
一、维护医院医疗保险基金安全 252
二、保障参保者权益 252
三、规范医疗行为减少医疗保险拒付 252
第二节 医院医疗保险质量管理内容 253
一、成立医疗保险质量三级管理组织 253
二、制定医疗保险质量管理标准 254
三、建立医院医疗保险质量管理评价机制 257
四、监测运行过程 258
五、执行医疗保险质量管理考核奖惩 262
六、持续改进 264
七、总额预付制质量管理案例 264
第十三章 医院医疗保险资金的管理 270
第一节 医院医疗保险资金的意义 270
一、医疗保险资金是医院收入的重要来源 270
二、医疗保险资金是医院现金流的重要保证 270
三、医疗保险资金是满足参保者就医需求的保障 271
第二节 医疗保险资金管理岗位与职责 272
第三节 医疗保险资金日常财务管理 274
一、医疗保险资金年度预算编制与申报 274
二、医疗保险资金的分类管理 275
三、医疗保险资金预算指标的分解与考核 276
四、医疗保险资金的年终决算 276
五、医疗保险资金对账与催欠 276
第四节 医院医疗保险资金会计核算的规定 277
第五节 医院医疗保险资金财务管理常用表单 278
一、住院表单及相关备注 278
二、门诊表单及相关备注 280
三、综合类表单及相关备注 282
第十四章 医院医疗保险拒付的管理 285
第一节 医疗保险拒付的目的与依据 285
一、拒付的目的 285
二、拒付的依据 285
第二节 医疗保险拒付的管理流程 286
一、拟拒付阶段 286
二、自查反馈阶段 286
三、最终拒付阶段 288
四、第三方仲裁 290
第三节 常见医疗保险拒付原因 290
一、定点医疗机构原因 290
二、医疗保险审核主体原因 291
三、参保者原因 292
第四节 医疗保险拒付的防范 292
一、严格遵守法律法规和协议规定 292
二、建章立制 292
三、加强宣传培训 294
四、完善信息系统 294
五、规范病案质量管理 294
六、加强沟通协调 294
第五节 医疗保险拒付管理的发展趋势 295
一、智能审核 295
二、引入第三方（商业保险）机构 296
三、实施医保医师制度 296
四、拒付管理的国际现状 296
第十五章 医院医疗保险风险及危机管理 302
第一节 医院医疗保险风险管理 302
一、风险管理概述 302
二、医院医疗保险风险管理 304
第二节 医院医疗保险危机及其管理 308
一、危机管理概述 309
二、医院医疗保险危机管理 310
第十六章 参保者就医管理 314
第一节 就医流程制定原则 314
一、以参保者为中心 314
二、以效能为目标 314
三、以网络为依托 314
四、整体联动 315
五、适应资源 315
第二节 门诊就医管理 315
一、门、急诊就医管理 315
二、门诊统筹就医管理 317
第三节 住院就医管理 325
一、入院管理 325
二、在院管理 327
三、就医流程示例 330
第四节 转诊、转院管理 331
一、异地安置 331
二、异地转诊 332
三、异地急诊 334
第十七章 生育保险及工伤保险管理 335
第一节 生育保险概述 335
一、生育保险定义及发展历程 335
二、生育保险基本政策 336
第二节 生育保险定点医疗机构的管理 338
一、生育保险备案 339
二、参保者就医管理 339
三、生育保险基金管理 341
第三节 工伤保险及其管理 346
一、工伤保险定义及发展历程 346
二、工伤保险基本政策 347
三、工伤保险定点医疗机构的管理 350
第十八章 医疗保险宣传培训 362
第一节 宣传培训意义 362
一、落实国家医疗保险政策法规 362
二、保障参保者切身利益 362
三、提高定点医疗机构医疗保险管理水平 362
第二节 宣传培训方式 362
一、讲座讲授法 362
二、多媒体教学 363
三、平面宣传 363
四、网络宣传 363
五、案例研讨和情景模拟 363
六、现场互动 363
七、自学进修 364
第三节 宣传培训内容 364
一、基本内容 364
二、培训对象 366
第四节 宣传培训过程 367
一、制定目标 367
二、加强组织 367
三、确定时间和场所 367
四、准备内容 367
五、选择方法 367
六、组织实施 368
第五节 宣传培训评价 368
一、评价内容 368
二、评价维度 368
三、评价方法 369
四、反馈评价结果和持续改进 369
附录 373
一、全国人民代表大会颁布的法律 373
中华人民共和国保险法 373
中华人民共和国社会保险法 395
二、国务院颁布的法规 406
关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 406
关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见 410
关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见 414
关于机关事业单位工作人员养老保险制度改革的决定 416
关于全面实施城乡居民大病保险的意见 420
国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见 424
国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见 430
三、部门发布的规章、规范性文件 434
国家工作人员公费医疗预防实施办法 434
关于发布《农村合作医疗章程（试行草案）》的通知 436
关于确定城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准的意见 439
国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知 441
卫生部关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见 445
关于调整和制订新型农村合作医疗保险药物目录的意见 448
人力资源和社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知 451
关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见 454
关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见 456
关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见 459
关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见 463
关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见 466
关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见 470
关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知 473
关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知 477
参考文献 484