目录■执委会总结 1
■第一章 改善病人安全的一种综合方法 19
第一节 病人安全：医疗质量的关键组成部分 19
第二节 报告的组成 23
参考文献 26
■第二章 医疗差错——导致死亡和伤害的一种主要原因 29
第一节 导言 30
第二节 差错发生的频率 32
第三节 促成差错的因素 38
第四节 差错的代价 43
第五节 公众的安全观 44
参考文献 46
■第三章 差错为什么发生 57
第一节 事故为什么发生 59
第二节 某些类型的系统更易出现事故吗 65
第三节 人为因素研究 69
第四节 小结 71
参考文献 72
■第四章 建立病人安全管理机构和学科体系 77
第一节 建议 77
第二节 为什么需要一个病人安全中心 78
第三节 其他行业如何变得比较安全 79
第四节 建立病人安全中心可供的选择 82
第五节 病人安全中心的功能 85
第六节 病人安全中心所需的资源 88
参考文献 90
■第五章 差错报告系统 95
第一节 建议 96
第二节 现有医疗保健报告系统的评价 98
第三节 对委员会建议的讨论 108
参考文献 114
■第六章 保护自愿报告系统免于法律曝光 119
第一节 导言 121
第二节 差错相关信息的证据与曝光的基本法律 123
第三节 法律保护差错信息免于曝光 126
第四节 针对特殊报告系统的法律保护 130
第五节 差错数据免于曝光的有效保护 132
第六节 小结 135
参考文献 137
■第七章 制定病人安全执行标准与期望值 143
第一节 建议 144
第二节 制定卫生保健标准的现行方法 147
第三节 卫生保健组织的执行标准和期望值 148
第四节 保健专业人员标准 151
第五节 药品与设备标准 158
第六节 小结 161
参考文献 162
■第八章 在卫生保健组织内创建安全系统 167
第一节 建议 168
第二节 导言 169
第三节 极为重要的安全设计观念 173
第四节 卫生保健组织中安全系统设计的原则 175
第五节 药物治疗安全 189
第六节 小结 199
参考文献 200
■附录 207
附录A 历史背景与方法学 209
附录B 术语和缩略语 213
附录C 文献摘要 218
附录D 各州不良事件报告系统的特点 245
附录E 卫生保健组织的安全活动 252
中英文关键词对照表 258