第一章 概述 1
第一节 病历的定义及分类 1
目录 1
第二节 病历的作用 2
第三节 病历书写的基本要求 4
第四节 病历中常用名称释义 10
第二章 门（急）诊病历书写要求与示例 15
第一节 初诊病历书写要求与示例 15
第二节 复诊病历书写要求与示例 17
第三节 急诊病历书写要求与示样 20
第四节 急诊观察室观察记录书写要求与示样 23
第五节 门诊入院记录书写要求与示例 25
第一节 病案首页填写要求 27
第三章 住院病历书写要求与示例 27
第二节 入院病历书写要求与示例 32
第三节 入院记录的书写要求 44
第四节 再次或多次入院记录书写要求与示例 45
第五节 24小时内入出院记录书写要求与示例 48
第六节 24小时内入院死亡记录书写要求与示例 50
第七节 表格式病历书写要求与示例 52
第四章 专科入院记录书写要求与示例 62
第一节 心血管内科入院记录 62
第二节 消化内科入院记录 65
第三节 呼吸内科入院记录 69
第四节 内分泌科入院记录 73
第五节 神经内科入院记录 77
第六节 血液科入院记录 82
第七节 肾脏病科入院记录 87
第八节 精神病科入院记录 91
第九节 传染病科入院记录 99
第十节 结核病科入院记录 103
第十一节 肿瘤科入院记录 105
第十二节 中医科中西医结合入院记录 108
第十三节 皮肤病科入院记录 114
第十四节 小儿科入院记录 118
第十五节 老年病科入院记录 123
第十六节 骨科入院记录 127
第十七节 普通外科入院记录 131
第十八节 胸外科入院记录 133
第十九节 泌尿外科入院记录 136
第二十节 神经外科入院记录 140
第二十一节 妇科入院记录 144
第二十二节 产科入院记录………………………（148 ）第二十三节 计划生育科入院记录 155
第二十四节 眼科入院记录 159
第二十五节 耳鼻喉科入院记录 164
第二十六节 口腔颌面外科入院记录 166
第二十七节 烧伤外科入院记录 168
第二十八节 肝胆外科入院记录 171
第二十九节 血管外科入院记录 173
第五章 病程记录的书写要求与示例 176
第一节 首次病程记录 176
第二节 日常病程记录 179
第三节 上级医师查房记录 180
第四节 疑难病例讨论记录 181
第五节 交（接）班记录 184
第六节 转出（入）科记录 186
第七节 阶段小结 188
第八节 抢救记录 189
附 抢救计划及示例 191
第九节 会诊记录（含会诊意见） 193
第十节 术前小结 194
第十一节 术前讨论记录 195
第十二节 麻醉记录 197
第十三节 手术记录 198
第十四节 手术护理记录 200
第十五节 术后首次病程记录 201
第六章 其他记录书写要求与示例 203
第一节 病危通知书 203
第二节 出院记录 204
第三节 出院通知书 205
第四节 死亡记录 207
第五节 死亡通知单 208
第六节 死亡病例讨论记录 208
第七节 死亡报告 210
第八节 诊断证明书 212
第七章 知情同意书与示例 215
第一节 知情同意书的书写 215
第二节 知情同意书示例 219
第一节 医嘱概述 234
第八章 医嘱 234
第二节 医嘱书写的基本要求 236
第九章 护理文书 239
第一节 护理文书概述 239
第二节 护理文书的书写内容及要求 241
第三节 整体护理表格 254
附 护理诊断参考 263
第十章 辅助检查申请单和报告单书写要求及示例 266
第一节 辅助检查申请单书写要求 266
第二节 辅助检查报告单书写要求 267
第三节 辅助检查申请单及报告单示例 269
第一节 病历排列顺序 317
第十一章 病历排列与整理 317
第二节 病历整理 319
第十二章 病历档案管理 321
第一节 病历复印、复制 321
第二节 病历借阅 323
第三节 病历封存 323
第四节 病历保存 324
附 疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）的临床应用 324
附录一 病历书写基本规范（试行） 333
附录二 病史询问提示 344
附录三 体格检查提示 349
附录四 临床检验参考值 365