第一讲 心脏的功能解剖 1
第一节 心脏的基本形态和构造 1
一、心脏的位置 1
目录 1
二、心脏的基本构成 3
三、心脏各房室的位置和形态 3
四、心脏的瓣膜 4
附表 8
表1—1 心动周期中心肌活动、压力变化、瓣膜运动及与心音产生的关系 8
一、心房收缩与心房舒张 10
第二节 心动周期 10
二、心室收缩期 11
三、心室舒张期 12
第二讲 心脏听诊的基本知识 15
第一节 心脏听诊在心血管疾病诊断中的地位 15
一、心脏听诊是诊断心脏病的最重要、最简便、最常用的方法 15
二、心脏听诊的局限性 17
三、心音图 18
第二节 从声音的一般理学知识来了解心音 19
一、声音的产生和传导 20
二、声音的组成 21
三、声音的特性 22
表1．心音及杂音大致频谱 23
四、声音的掩盖和听觉的适应 25
一、听诊器的种类 27
第三节 听诊器及其选择和使用 27
二、听诊器的构造和选择 28
三、听诊器的使用 30
第四节 心脏听诊区 32
一、传统心脏听诊区 32
二、心脏听诊区的进展和新的听诊区的划分 34
第五节 成功的心脏听诊应具备的条件 37
一、和蔼的态度和集中的注意力 38
二、必要的解剖生理学知识 38
三、安静的环境 39
四、合适的听诊器 39
五、严格区别第一心音与第二心音 39
六、细致分辨有无心音异常、异常心音和杂音 40
七、注意心率和节律 40
八、一定的听诊程序 41
九、适当的体位 41
十、呼吸的影响 44
十一、运动的影响 45
十二、充分利用药物试验和辅助听诊手法 46
第三讲 正常心音与心音异常 47
第一节 正常心音 47
一、第一心音 48
（一）第一心音的听诊特点 48
（二）第一心音的产生机制 49
（三）第一心音的组成 50
（一）第二心音的听诊特点 52
二、第二心音 52
（二）第二心音的产生机制 53
（三）第二心音的组成 54
（四）第一心音与第二心音的鉴别 56
表2．第一心音与第二心音的鉴别 57
三、第三心音 59
（一）第三心音的听诊特点 59
（二）第三心音的产生机制 60
（一）第四心音的听诊特点 61
四、第四心音 61
（三）第三心音的组成 61
（二）第四心音的产生机制 64
（三）第四心音的组成 64
五、心动周期中各瓣膜活动情况与心音产生的关系 64
（一）第一心音增强 66
一、第一心音异常 66
第二节 心音异常 66
表3．P—R间期与第一心音强度的关系 67
（二）第一心音减弱 71
（三）第一心音分裂 72
二、第二心音异常 75
（一）第二心音增强 75
（二）第二心音减弱 77
（三）第二心音分裂 78
表4．第二心音异常分裂的原因 81
表5．第二心音分裂、二尖瓣开瓣音、第三心音鉴别 85
（四）单一性第二心音 88
第一节 收缩期异常心音 90
一、收缩早期喷射音（收缩早期爆裂音、Click） 90
第四讲 异常心音 90
二、收缩中期及晚期喷射音 92
三、收缩期心房音 94
（二）奔马律产生的条件 95
（一）奔马律的命名 95
一、奔马律 95
第二节 舒张期异常心音 95
（三）奔马律的分类 96
表6．舒张期奔马律的分类 102
（一）产生机制 104
二、开瓣音（开放拍击音） 104
（二）听诊特点 105
（三）临床意义 106
表7．二尖瓣口径与S2—OS时间关系 108
三、舒张期心包叩击音 109
五、舒张期四音律 110
四、心室叩击音 110
一、人造瓣膜音 111
第三节 其他额外音 111
二、人工起搏音 112
三、横膈音 113
四、心包摩擦音 114
表8．心包摩擦音与心包胸膜摩擦音的鉴别 115
五、纵隔伊轧音（海曼Hamman氏征） 115
表9．常见异常心音和心音分裂的鉴别 118
第五讲 心脏杂音的产生机制及其听诊要点 128
一、血流旋涡的形成和杂音的关系 128
第一节 心脏杂音的产生机制 128
二、杂音产生的因素 131
四、影响杂音的性质和出现时间的因素 134
三、产生杂音的条件 134
第二节 心脏杂音听诊要点 135
一、杂音最响的部位 136
二、杂音出现的时间 138
四、杂音的响度 139
三、杂音持续的时间 139
表10．杂音响度分级标准 141
五、杂音的音调 143
六、杂音的性质 144
七、杂音的形态 144
八、杂音的传导 147
九、杂音与体位、呼吸、运动的关系 150
十、杂音与心功能的关系 151
第六讲 收缩期杂音 153
第一节 无害性收缩期杂音 153
一、无害性收缩期杂音的命名 153
二、无害性收缩期杂音的临床意义 154
三、无害性收缩期杂音的一般特点 155
四、无害性与器质性收缩期杂音的鉴别 157
表11．无害性与器质性收缩期杂音的鉴别 158
五、无害性收缩期杂音的类型 160
第二节 器质性收缩期杂音 166
一、分类 166
表12．收缩中期喷射性杂音与全收缩期返流性杂音的鉴别 170
二、收缩中期喷射性杂音 171
（一）肺动脉瓣听诊区收缩中期喷射性杂音 171
（二）胸骨左缘第三、四肋间收缩期喷射性杂音（心前区收缩期喷射性杂音） 174
（三）主动脉瓣区收缩中期喷射性杂音 176
表13．先天性主动脉瓣狭窄和特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄的听诊鉴别 178
表14．风湿性主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣狭窄的听诊鉴别 179
三、全收缩期返流性杂音 181
（一）心尖区全收缩期返流性杂音 181
表15．二尖瓣关闭不全收缩期杂音传导与受损瓣膜的关系 182
（二）三尖瓣区全收缩期返流性杂音 185
（三）心前区全收缩期返流性杂音 187
四、喷射性和返流性杂音的混合性杂音 188
第一节 舒张期杂音的分类 190
一、根据杂音出现的时间分类 190
第七讲 舒张期杂音 190
（一）舒张早期返流性杂音 192
三、根据杂音产生机制和出现时间相结合的分类 192
二、根据杂音产生的机制分类 192
（二）舒张中期阻塞性杂音（舒张中期滚筒样杂音） 193
表16．舒张早期返流性杂音与舒张中期阻塞性杂音的听诊鉴别 194
（三）舒张早期返流性杂音与舒张中期阻塞性杂音的听诊鉴别 194
一、主动脉瓣区舒张早期返流性杂音 195
第二节 舒张早期返流性杂音 195
表17．主动脉瓣关闭不全与相对性肺动脉瓣关闭不全鉴别 197
表18．心底区舒张期杂音的鉴别 198
表19．风湿性主动脉瓣关闭不全与梅毒性主动脉瓣关闭不全的鉴别 200
二、肺动脉瓣区舒张早期返流性杂音 201
表20．肺动脉瓣功能性关闭不全与器质性关闭不全的鉴别 202
第三节 舒张中期阻塞性杂音 203
一、二尖瓣区舒张中期阻塞性杂音 203
表21．心尖区舒张期杂音的鉴别 205
表22．二尖瓣狭窄杂音与功能性弗氏杂音的鉴别 208
二、三尖瓣区舒张中期阻塞性杂音 210
表23．三尖瓣狭窄与二尖瓣狭窄鉴别 211
第一节 连续性杂音的产生机制 213
一、收缩期和舒张期均有压力阶差的存在 213
第八讲 连续性杂音 213
（一）主动脉和肺动脉之间的异常交通 214
一、高压系统与低压系统之间的异常交通 214
第二节 连续性杂音的分类及特征 214
二、有局限性扩张及旋涡的产生 214
（二）动脉系统与部分心腔的交通 217
（三）动—静脉瘘 221
（四）人工分流手术后 223
（一）静脉营营声 224
二、血管腔的扩张 224
（二）动脉侧枝循环 226
（一）主动脉弓综合症 227
三、血管部分性狭窄 227
（二）肺动脉分枝狭窄 228
（三）淋巴结压迫肺动脉 228
四、其他 228
表24．连续性杂音与两期性杂音鉴别 229
第三节 连续性杂音的鉴别诊断 229
一、连续性杂音与两期性杂音的鉴别 229
二、几种常见的两期性杂音的鉴别 230
（一）心室间隔缺损并发主动脉瓣关闭不全 230
（二）主动脉瓣狭窄伴关闭不全 231
（三）二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全 231
（四）心包摩擦音 232
三、常见连续性杂音的鉴别诊断 233
表25．常见连续性杂音的鉴别 234
第九讲 心律失常的听诊 244
第一节 基本概念 244
一、定义 244
二、正常心率和正常心律 244
三、分类 245
四、病因 250
（一）心律规则的心动过速 251
第二节 临床分类及特征 251
一、心动过速 251
（二）心律不规则的心动过速 257
表26．心动过速的听诊鉴别 260
二、心动过缓 262
（一）心律规则的心动过缓 262
表27．心律规则的心动过缓的听诊鉴别 267
（二）心律不规则的心动过缓 268
三、正常心率的心律失常 275
（一）正常心率的心律有规律性的心律失常（即不规则中的规则） 275
（三）正常心率的心律规则的心律失常 278
（二）正常心率的心律无规律性的心律失常（即不规则中的不规则） 278
第三节 心律失常鉴别 280
表28．常见心律失常的听诊鉴别 281
（一）病因 287
一、二尖瓣狭窄 287
第一节 后天性心瓣膜疾病的听诊 287
第十讲 常见心脏病的听诊 287
（二）病理解剖及分型 288
（三）血液动力学的改变 289
（四）听诊特点 290
表29．Q—I时间与二尖瓣口径的关系 292
表30．二尖瓣狭窄舒张期杂音出现时间与狭窄程度及心律的关系 296
表31．器质性二尖瓣关闭不全与功能性三尖瓣关闭不全的鉴别 300
（五）其它体征 301
表32．X线检查对二尖瓣狭窄程度的估计 304
（六）临床检查与二尖瓣狭窄程度的关系 304
表33．临床检查与二尖瓣狭窄程度的关系 305
（七）二尖瓣狭窄合并关闭不全的诊断 306
表34．二尖瓣狭窄合并轻度关闭不全与中度以上关闭不全的鉴别 308
（八）手术病例的选择 309
（九）手术后再狭窄的诊断及处理问题 311
（一）病因 313
二、二尖瓣关闭不全 313
（二）听诊特点 315
（三）症状和其它体征 318
（四）鉴别诊断 319
表35．器质性二尖瓣关闭不全与无害性收缩期杂音鉴别 320
三、主动脉瓣狭窄 323
（一）病因 323
（二）病理解剖 323
（三）血液动力学的改变 324
（四）听诊特点 325
（五）症状和其它体征 328
（六）鉴别诊断 329
四、主动脉瓣关闭不全 330
（一）病因 330
（二）病理解剖分类 331
（三）血液动力学的改变 332
（四）听诊特点 333
（五）症状和其它体征 336
（六）鉴别诊断 338
五、三尖瓣狭窄 338
（一）病因 338
（二）听诊特点 339
（三）状症和其它体征 340
（四）鉴别诊断 341
六、三尖瓣关闭不全 341
（一）病因 341
（二）发病机理 341
（三）听诊特点 342
（四）症状及其它体征 342
（一）病因 343
七、肺动脉关闭不全 343
（二）听诊特点 344
（三）症状和其它体征 345
（四）鉴别诊断 345
八、肺动脉瓣狭窄 345
九、联合瓣膜病变 346
（一）病因 346
（二）临床特点 346
（一）发病机理 347
第二节 常见先天性心脏病的听诊 347
一、肺动脉瓣狭窄 347
（二）病理解剖分类 348
（四）听诊特点 349
（三）血液动力学的改变 349
（五）症状和其它体征 352
（七）鉴别诊断 354
（六）肺动脉瓣狭窄血液动力学的改变与临床表现的关系 354
表37．单纯性瓣膜部狭窄和单纯性漏斗部狭窄的鉴别 355
表36．肺动脉瓣狭窄血液动力学的改变与临床表现间的关系 356
（一）病理解剖 359
二、法乐氏四联症 359
（二）血液动力学的改变 360
（三）临床分类 361
（四）听诊特点 363
（五）症状和其它体征 365
（六）法乐氏四联症血液动力学改变与临床表现之间的关系 367
表38．法乐氏四联症血液动力学改变与临床表现间的关系 368
（七）鉴别诊断 369
表39．法乐氏四联症与三联症鉴别 369
三、心房间隔缺损 373
（一）病理解剖 374
（二）胚胎发育 375
（三）血液动力学的改变 375
（四）听诊特点 376
（五）症状和其它体征 378
（七）鉴别诊断 380
（六）房间隔缺损血液动力学改变与临床表现间关系 380
表41．原发孔与继发孔房间隔缺损鉴别 381
表40．房间隔缺损血液动力学改变与临床表现间的关系 382
（一）分类 385
四、室间隔缺损 385
（八）房间隔缺损合并其它畸形 385
（三）血液动力学的改变 388
（二）胚胎发育 388
（四）听诊特点 389
表42．各种不同肺动脉压与室间隔缺损听诊关系 391
（五）症状和其它体征 392
（六）室间隔缺损血液动力学改变与临床表现间的关系 393
（七）鉴别诊断 393
表43．一九六三年第四次全国心血管外科座谈会决定的室间隔缺损分级 394
表44．室间隔缺损血液动力学改变与临床表现间的关系（上海第三人民医院和上海胸科医院的分级表） 396
五、动脉导管未闭 399
（八）合并畸形 399
（一）病理解剖分类 399
（二）胚胎学 400
（三）血液动力学的改变 401
（四）听诊特点 402
（五）症状和其它体征 405
（六）血液动力学改变与临床表现间的关系 407
表45 动脉导管未闭血液动力学改变与临床表现间的关系 408
（七）鉴别诊断 410
表46．动脉导管未闭与乏氏窦动脉瘤破裂鉴别 411
六、主动脉缩窄 413
（一）病理解剖及分型 413
（二）血液动力学改变 415
（三）听诊特点 416
（四）症状和其它体征 417
（五）鉴别诊断 418
表47．先天性主动脉缩窄与大动脉炎（主动脉缩窄综合征）X线鉴别 420
（一）病理解剖及病理生理 421
七、主—肺动脉隔缺损 421
（二）听诊特点 422
（三）症状及其它体征 422
（四）鉴别诊断 423
八、主动脉窦动脉瘤破裂 424
（一）病因 425
（二）病理解剖 425
（三）听诊特点 426
（四）症状和其它体征 427
（五）鉴别诊断 428
表48．梅毒性和先天性主动脉窦动脉瘤破裂鉴别 429
九、冠状动—静脉瘘 430
（一）胚胎 430
（二）血液动力学的改变 430
（三）听诊特点 431
十、艾森曼格氏综合征 431
（一）概念 431
（二）病理生理 431
（三）听诊特点 433
（四）症状及其它体征 435
（五）诊断线索 437
（六）鉴别诊断 438
第三节 常见后天性心脏病的听诊 438
一、心力衰竭 438
二、心肌病 440
〔附〕特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄 442
三、心包炎 445
四、感染性心内膜炎 448
五、高血压性心脏病 449
六、冠状动脉硬化性心脏病 450
〔附〕急性心肌梗塞的心脏听诊 451
表49．急性乳头肌功能不全与慢性风湿性心脏病二尖瓣关闭不全鉴别 452
表50．乳头肌功能不全与主动脉瓣狭窄鉴别 453
表51．乳头肌断裂与室间隔穿孔的鉴别 454
七、慢性肺原性心脏病 455
表52．常见先天性心脏病鉴别诊断提要 456