第一章 病历书写的基本规则和要求 1
第二章 病历的格式与内容 4
第一节 门诊病历 4
第二节 住院病历 6
第三节 入院记录 17
第四节 再次住院病历(再入院记录) 18
第五节 24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录 19
第三章 各专科病历书写要求 20
第一节 呼吸内科病历书写要求 20
第二节 消化内科病历书写要求 22
第三节 心血管内科病历书写要求 24
第四节 肾脏内科病历书写要求 25
第五节 血液病科病历书写要求 27
第六节 内分泌科病历书写要求 28
第七节 风湿病科病历书写要求 30
第八节 神经内科病历书写要求 32
第九节 精神科病历书写要求 34
第十节 肺结核病病历书写要求 35
第十一节 感染病科病历书写要求 36
第十二节 急性中毒病历书写要求 37
第十三节 普外科病历书写要求 39
第十四节 胸外科病历书写要求 42
第十五节 泌尿外科病历书写要求 43
第十六节 骨科病历书写要求 45
第十七节 神经外科病历书写要求 52
第十八节 烧伤科病历书写要求 53
第十九节 整形外科病历书写要求 55
第二十节 儿外科病历书写要求 57
第二十一节 妇科病历书写要求 59
第二十二节 产科病历书写要求 61
第二十三节 儿科病历书写要求 63
第二十四节 新生儿病历书写要求 66
第二十五节 儿科各专业病历书写要求 68
第二十六节 眼科病历书写要求 70
第二十七节 耳鼻咽喉科病历书写要求 72
第二十八节 口腔科病历书写要求 75
第二十九节 皮肤科病历书写要求 78
第三十节 介入放射科病历书写要求 80
第四章 中医病历书写要求 82
第一节 门诊病历 82
第二节 住院病历 83
第三节 入院记录 86
第一节 病程记录 88
第五章 病程记录及其他记录书写要求 88
第二节 上级医师查房记录 90
第三节 交(接)班记录 90
第四节 会诊申请和会诊记录 91
第五节 转出(入)记录 92
第六节 病例讨论记录 92
第七节 手术前小结 94
第八节 手术记录 94
第九节 手术后病程记录 95
第十节 麻醉记录 96
第十二节 死亡记录 98
第十一节 出(转)院记录 98
第十三节 同意书 99
第十四节 住院病案首页填写说明及要求 100
第六章 常用检查申请单、报告单书写要求 108
第一节 检验申请单、报告单 108
第二节 病理检查申请单、报告单 109
第三节 X线检查申请单、报告单 109
第四节 CT、MRI、DSA检查申请单、报告单 110
第五节 超声检查申请单、报告单 111
第六节 内窥镜检查与治疗申请单、报告单 112
第七节 心电图检查申请单、报告单 112
第八节 脑电生理(脑电图、脑地形图、诱发电位)、多普勒检查申请单、报告单 113
第七章 护理文件书写要求 114
第一节 体温单 114
第二节 医嘱和医嘱单 117
第三节 长期医嘱执行单 118
第四节 护理记录单 119
第五节 手术护理记录单 120
第八章 病历管理 121
第一节 病历排列次序 121
第二节 病历管理要求 125
第三节 病历质量评定标准 127
第四节 电子病历 132
第九章 病历表格 135
第一节 病历表格印制规范 135
第二节 检验申请单、报告单印制规范 136
第三节 表格式记录式样 136
1.住院病案首页 137
2.中医住院病案首页 139
3.住院病历 141
4.神经内科入院记录 145
5.精神科入院记录 149
6.肺结核病入院记录 153
7.肿瘤内科入院记录 157
8.急性中毒入院记录 161
9.慢性肾衰竭血液净化入院记录 164
10.颅脑外伤入院记录 168
11.神经外科(肿瘤)入院记录 173
12.神经外科(脑血管病)入院记录 179
13.烧伤入院记录 185
14.妇科入院记录 187
15.产科入院记录 190
附：待产记录 192
产程进展图 193
产时记录 194
剖宫产手术记录 195
产后记录 196
新生儿记录 197
16.计划生育科入院记录 198
附：中期妊娠引产产时记录 200
中期妊娠引产产后记录 201
中期妊娠引产手术记录 202
中期妊娠引产手术后记录 203
17.儿科入院记录 204
18.新生儿入院记录 207
19.眼科入院记录 210
20.鼻科入院记录 212
21.耳科入院记录 214
22.口腔牙周科门诊病历 217
23.口腔牙周检查记录表 218
24.口腔正畸科门诊病历 219
25.口腔粘膜科门诊病历 223
26.口腔颌面外科肿瘤入院记录 225
27.口腔颌面外科炎症入院记录 228
28.口腔颌面外科损伤入院记录 231
29.口腔颌面外科唇腭裂入院记录 234
30.皮肤科入院记录 237
31.介入放射科入院记录 242
32.手术前小结 244
33.手术记录 245
34.麻醉前小结 246
35.麻醉记录 247
36.会诊单 250
37.甲状腺癌131碘治疗入院记录 251
38.甲状腺机能亢进131碘治疗入院记录 255
39.ICU监测记录单 257
40.APACHEⅡ危重病评分系统表 258
41.呼吸器支持治疗记录单 259
42.脑外科ICU监测记录单 260
43.出院记录 261
44.死亡病例讨论记录 262
45.死亡记录 263
46.体温单 264
47.长期医嘱单 265
48.临时医嘱单 266
49.长期医嘱执行单 267
50.一般护理记录单 268
51.危重症护理记录单 269
52.手术护理记录单 270
53.病理检查申请单 271
54.病理报告单 272
55.尸体解剖申请单 273
56.尸体解剖诊断报告书 275
57.X线检查申请单 276
58.X线检查报告单 277
59.CT检查申请单 278
60.CT检查报告单 279
61.MRI检查申请单 280
62.MRI检查报告单 281
63.介入放射诊治申请单 282
64.超声检查申请单 283
65.肝胆胰脾超声报告单 284
66.泌尿系超声报告单 285
67.妇产科超声报告单 286
68.血管超声报告单 287
69.血液检验单 288
70.尿液检验单 289
71.粪便检验单 290
72.临床化学检验单 291
73.临床免疫学检验单 292
74.检验单 293
75.检验申请单 294
76.检验报告单 295
第四节 同意书、授权委托书式样 296
1.输血治疗同意书 296
2.手术同意书 297
3.特殊治疗同意书 299
4.特殊检查同意书 301
5.授权委托书 303
第十章 附录 304
处方书写规范 304
处方质量合格标准 305
处方常用拉丁缩略语 306
医学上常用的法定计量单位 308