第一章 医院功能任务 1
一、应急组织机构及职责（对应条款1.4.2.1) 1
二、灾害易损性分析和预案编写（对应条款1.4.3.1) 5
三、应急培训和演练（对应条款1.4.3.2 、1.4.4.1) 13
四、停电事件的应急对策（对应条款1.4.4.2) 16
第二章 医院服务 25
第一节 门诊流程管理 25
门诊突发事件预警机制和处理预案（对应条款2.2.3.2) 25
第二节 急诊绿色通道管理 28
一、急诊医务人员专业培训（对应条款2.3.1.3) 28
二、急诊管理与协调（对应条款2.3.2.2) 30
三、急诊检诊、分诊培训（对应条款2.3.3.1) 31
四、急诊留观患者管理（对应条款2.3.3.2) 34
五、重点病种的急诊服务流程管理（对应条款2.3.4.2) 36
六、急诊抢救和会诊的相关制度培训（对应条款2.3.4.3) 37
七、急诊医护人员技能培训（对应条款2.3.5.2) 40
第三节 住院、转诊、转科服务流程管理 42
一、入院、出院、转科服务流程（对应条款2.4.1.1) 42
二、危重患者优先抢救入院制度（对应条款2.4.2.1) 43
三、建立与实施双向转诊制度（对应条款2.4.3.1) 44
第四节 保障患者合法权益 45
知情同意以及告知方面培训（对应条款2.6.5.1 、4.6.3.1) 45
第五节 投诉管理 49
纠纷防范与医疗安全培训 （对应条款2.7.1.1 、2.7.4.1) 49
第六节 就诊环境管理 51
“平安医院”要求与具体措施（对应条款2.8.6.1) 51
第三章 患者安全 53
第一节 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 53
危急值报告制度与处置流程（对应条款3.2.3.1 、3.6.2.1) 53
第二节 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 57
医务人员手卫生培训（对应条款3.4.2.1) 57
第三节 特殊药物的管理 58
一、特殊管理药品的使用与管理（对应条款3.5.1.1) 58
二、高危药品的管理（对应条款3.5.1.2) 59
第四节 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 62
坠床或跌倒的风险评估及处置（对应条款3.7.1.1) 62
第五节 妥善处理医疗安全（不良）事件 70
医疗安全（不良）事件的报告（对应条款3.9.1.1) 70
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 74
第一节 医疗质量管理与持续改进 74
一、关键环节、重点部门管理标准与措施培训（对应条款4.2.1.2) 74
二、医疗质量管理核心制度（对应条款4.2.2.2) 81
三、临床技术操作规范和临床诊疗指南（对应条款4.2.2.3) 82
四、岗位“三基”培训（对应条款4.2.3.1) 83
五、落实患者安全目标（对应条款4.2.4.2) 85
六、医疗风险的防范培训（对应条款4.2.4.3) 86
七、质量管理相关技能培训（对应条款4.2.5.1 、4.2.5.2 、4.5.6.1 、4.1 4.8.1) 93
第二节 医疗技术管理 97
一、医疗技术临床应用管理（对应条款4.3.1.1) 97
二、医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案（对应条款4.3.3.1) 98
三、临床科研项目中使用医疗技术的管理制度（对应条款4.3.4.1) 100
四、高风险诊疗技术的授权管理（对应条款4.3.5.1) 102
第三节 临床路径管理 104
临床路径管理（对应条款4.4.2.1) 104
第四节 住院诊疗管理与持续改进 106
一、患者病情评估制度培训（对应条款4.5.1.1) 106
二、临床技术操作规范与临床诊疗指南的培训（对应条款4.5.2.1) 109
三、规范使用与管理抗菌药物培训（对应条款4.5.2.3) 110
四、规范肠道外营养疗法培训（对应条款4.5.2.4) 113
五、病历书写基本规范培训（对应条款4.5.6.3) 115
六、缩短平均住院日培训（对应条款4.5.6.4) 116
七、新生儿室感染管理培训（对应条款4.5.7.3) 118
第五节 手术治疗管理与持续改进 119
一、手术医师资格分级授权管理培训（对应条款4.6.1.1) 119
二、手术医师能力评价与再授权制度培训（对应条款4.6.1.2) 123
三、患者病情评估与术前讨论制度培训 （对应条款4.6.2.1) 123
四、重大手术报告审批制度培训（对应条款4.6.4.1) 125
五、急诊手术管理培训（对应条款4.6.4.2) 127
六、手术预防性抗菌药物临床应用管理培训（对应条款4.6.5.1) 130
七、规范手术记录与术后首次病程记录培训（对应条款4.6.6.1) 133
八、术后离体组织病理学检查制度与流程的培训（对应条款4.6.6.2) 134
九、术后患者管理培训（对应条款4.6.7.1) 136
十、手术医疗质量与安全管理培训（对应条款4.6.8.1) 138
十一、“非计划再次手术”管理（对应条款4.6.8.3) 141
第六节 麻醉管理与持续改进 144
一、麻醉医师资格分级授权管理（对应条款4.7.1.1) 144
二、麻醉医师执业能力评价与再授权制度培训（对应条款4.7.1.2) 150
三、麻醉医师专业技能培训（对应条款4.7.1.3) 152
四、手术麻醉人员岗位职责培训（对应条款4.7.1.4) 155
五、麻醉过程中的意外与并发症防范培训（对应条款4.7.4.2) 156
六、麻醉复苏培训（对应条款4.7.5.1) 161
七、镇痛治疗管理规范培训（对应条款4.7.6.1) 162
八、术中用血管理培训（对应条款4.7.7.1) 169
九、麻醉质量与安全管理培训（对应条款4.7.8.2) 173
第七节 重症医学管理与持续改进 179
一、重症医学科相关制度与规范培训（对应条款4.8.2.1) 179
二、资格、技术能力准入及授权管理（对应条款4.8.3.1) 185
第八节 感染性疾病管理与持续改进 186
一、感染管理相关制度、规范的培训（对应条款4.9.1.1) 186
二、感染性疾病科工作人员法规与制度培训（对应条款4.9.2.1) 192
三、传染病预检分诊流程培训（对应条款4.9.2.2) 194
四、感染性疾病职业暴露的应急处置培训（对应条款4.9.3.1) 197
五、医疗废物、污水处理管理制度培训（对应条款4.9.3.2) 200
六、传染病疫情报告与管理培训（对应条款4.9.4.1) 203
七、传染病处置流程培训（对应条款4.9.5.1) 204
第九节 中医管理与持续改进 205
一、中医科的工作制度、岗位职责培训（对应条款4.1 0.2.1 、4.1 0.2.3) 205
二、中药房和煎药室工作制度与岗位职责培训（对应条款4.1 0.3.1) 206
三、中医医疗质量与安全控制（对应条款4.1 0.4.1) 207
第十节 康复治疗管理与持续改进 210
一、康复管理培训（对应条款4.1 1.2.2) 210
二、康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程培训（对应条款4.1 1.2.3) 211
三、康复治疗与训练效果评定标准培训（对应条款4.1 1.4.1) 213
第十一节 疼痛治疗管理与持续改进 214
一、疼痛科工作制度、岗位职责、诊疗规范培训（对应条款4.1 2.1.1) 214
二、疼痛治疗规范培训（对应条款4.1 2.2.1) 218
三、疼痛科风险防范及处置预案培训（对应条款4.1 2.4.1) 220
第十二节 药事和药物使用管理与持续改进 225
一、超说明书用药管理的规定与程序培训（对应条款4.1 4.3.2) 225
二、抄（转）录用药医嘱操作规程及医嘱执行制度培训（对应条款4.1 4.3.4) 227
三、药学人员技能培训（对应条款4.1 4.3.6) 228
四、抗菌药物临床应用相关专业培训（对应条款4.1 4.5.2 、4.1 9.6.1) 231
五、抗菌药物使用的授权管理（对应条款4.1 4.5.7) 232
六、突发事件药事管理应急预案培训（对应条款4.1 4.6.2) 233
七、药剂科质量与安全控制指标培训（对应条款4.1 4.8.2) 235
第十三节 临床检验管理与持续改进 238
一、检验项目准入、设备、试剂管理培训（对应条款4.1 5.1.3) 238
二、实验室安全管理制度和流程培训（对应条款4.1 5.2.1) 240
三、实验室职业安全防护培训（对应条款4.1 5.2.3) 241
四、实验室人员传染病职业暴露的应急处置培训（对应条款4.1 5.2.5) 242
五、实验室化学危险品溢出与暴露的应急预案培训（对应条款4.1 5.2.9) 245
六、实验室与临床建立有效沟通培训（对应条款4.1 5.4.5) 248
七、实验室质量与安全控制指标培训（对应条款4.1 5.6.1) 250
八、标本采集运输指南、交接规范培训（对应条款4.1 5.6.2) 251
第十四节 病理管理与持续改进 252
一、病理科人员岗位职责培训（对应条款4.1 6.2.1) 252
二、病理科人员专业技能培训（对应条款4.1 6.2.3) 253
三、院际或远程病理切片会诊相关制度与流程培训（对应条款4.1 6.4.5) 255
四、质量与安全管理培训（对应条款4.1 6.6.1) 255
五、病理标本交接制度与流程培训（对应条款4.1 6.6.3) 258
第十五节 医学影像管理与持续改进 261
一、紧急意外抢救预案培训（对应条款4.1 7.1.3) 261
二、医学影像科工作制度、技术操作规范、岗位职责培训（对应条款4.1 7.2.1) 263
三、放射防护培训（对应条款4.1 7.4.2) 263
第十六节 输血管理与持续改进 266
一、输血管理法律、法规培训（对应条款4.1 8.1.1) 266
二、输血反应处理规范和应急用血预案培训（对应条款4.1 8.1.2) 267
三、临床医师输血知识培训（对应条款4.1 8.3.2) 273
四、紧急用血预案及关键设备故障应急措施培训（对应条款4.1 8.4.3) 275
五、血液管理制度、监控及效果评价制度的培训（对应条款4.1 8.5.3) 280
六、输血不良反应及其处理预案培训（对应条款4.1 8.5.5) 281
第十七节 医院感染管理与持续改进 282
一、专职、兼职感控人员岗位职责培训（对应条款4.1 9.1.1) 282
二、医院感控知识与技能培训（对应条款4.1 9.2.1) 284
三、医院感染暴发报告流程与处置预案培训（对应条款4.1 9.3.3) 286
四、医务人员手卫生规范培训（对应条款4.1 9.4.1) 288
五、预防多重耐药感染措施培训（对应条款4.1 9.5.3) 288
六、围术期抗菌药物预防性使用培训（对应条款4.1 9.6.3) 290
七、消毒与隔离技术标准培训（对应条款4.1 9.7.1) 291
八、消毒供应中心人员洗消及灭菌技术培训（对应条款4.1 9.7.3) 292
第十八节 血液净化管理与持续改进 293
一、血液透析室工作制度与岗位职责培训（对应条款4.2 0.2.1) 293
二、透析病历书写规范的培训（对应条款4.2 0.2.2) 294
三、透析设备操作规范与设备维护制度培训（对应条款4.2 0.2.3) 296
四、透析出现的紧急意外情况与并发症的处理培训（对应条款4.2 0.2.4) 296
第十九节 医用氧舱管理与持续改进 304
一、医用氧舱相关制度与管理规范培训（对应条款4.2 1.1.2) 304
二、医用氧舱作业人员岗位职责培训（对应条款4.2 1.2.1) 305
三、进舱安全教育制度培训（对应条款4.2 1.2.2) 306
四、氧舱紧急意外情况的应急预案培训（对应条款4.2 1.5.2) 306
五、医用氧舱室质量与安全管理培训（对应条款4.2 1.6.1) 309
第二十节 其他特殊诊疗管理与持续改进 310
一、特殊检查科室岗位职责培训（对应条款4.2 2.1.1) 310
二、特殊检查室操作规范培训（对应条款4.2 2.2.1) 311
三、体内检测的实验室质量控制与相关制度培训（对应条款4.2 2.3.3) 313
四、特殊检查室岗位履职要求培训（对应条款4.2 2.4.1) 314
五、特殊检查室事故应急预案及放射辐射防护培训（对应条款4.2 2.5.2) 315
六、特殊检查室质量与安全管理培训（对应条款4.2 2.6.1) 318
第二十一节 病历（案）管理与持续改进 319
一、病案工作制度、流程和人员岗位职责培训（对应条款4.2 3.1.2) 319
二、病历（案）书写规范培训（对应条款4.2 3.2.1 、4.2 3.4.1 、4.2 3.5.3) 321
三、病案及信息安全制度与应急预案（对应条款4.2 3.3.1) 323
四、病历质量控制与评价培训（对应条款4.2 3.4.2) 326
五、疾病分类与手术操作分类编码培训（对应条款4.2 3.5.1) 327
第五章 护理管理与质量持续改进 329
第一节 确立护理管理组织体系 329
一、护理工作中长期规划、年度计划培训（对应条款5.1.1.2) 329
二、护理人员岗位职责培训（对应条款5.1.3.1) 333
三、全院护理管理目标及各项护理标准培训（对应条款5.1.4.1) 333
四、护理核心制度培训（对应条款5.1.4.2) 335
五、护理文件（制度、职责、常规等）修订规定与程序（对应条款5.1.4.4) 344
六、医院护理相关管理制度培训（对应条款5.1.4.5) 345
第二节 护理人力资源管理 346
一、护理人员岗位说明培训（对应条款5.2.1.1) 346
二、护理人员资质审核规定与程序（对应条款5.2.1.2 、5.2.1.3) 349
三、护理人员职业防护及职业暴露培训（对应条款5.2.1.5) 352
四、紧急护理人力资源调配方案培训（对应条款5.2.2.2) 353
第三节 临床护理质量管理与改进 356
一、法规与护理临床实践能力培训（对应条款5.3.2.1) 356
二、优质护理服务规划、目标及实施方案培训（对应条款5.3.3.1) 357
三、危重患者护理理论与操作技能培训（对应条款5.3.5.1 、5.3.5.2) 360
四、医嘱查对制度与执行流程培训（对应条款5.3.7.1) 365
五、常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程（对应条款5.3.9.1) 368
六、护理文件书写标准的培训（对应条款5.3.1 2.1) 371
第四节 护理安全管理 372
一、护理安全（不良）事件报告制度培训（对应条款5.4.2.1) 372
二、重点环节应急管理制度与应急预案的培训（对应条款5.4.6.1) 374
第五节 特殊护理单元质量管理与监测 376
一、手术室工作制度、岗位职责和操作常规培训（对应条款5.5.1.2) 376
二、手术室突发事件应急预案培训（对应条款5.5.1.3) 380
三、手术室感控管理制度及相关管理规范培训（对应条款5.5.1.4) 383
四、消毒供应中心管理规范培训（对应条款5.5.2.1) 384
五、消毒供应中心工作人员业务技能培训（对应条款5.5.2.2 ，5.5.2.5) 385
六、新生儿室工作制度、职责及突发事件应急预案培训（对应条款5.5.3.1) 387
七、新生儿室护理人员专业理论与技能培训（对应条款5.5.3.2) 392
八、新生儿室质量与安全管理培训（对应条款5.5.3.3) 395
九、新生儿室工作人员手卫生、消毒、隔离技术培训（对应条款5.5.3.4) 396
第六章 医院管理 401
第一节 依法执业 401
医院员工法律法规培训（对应条款6.1.2.2) 401
第二节 明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 404
一、执行院务公开制度（对应条款6.2.1.2) 404
二、各部门岗位职责培训（对应条款6.2.2.2) 405
三、相关法律法规、管理知识与管理技能培训（对应条款6.2.4.1) 405
第三节 依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 410
医院宗旨、愿景与目标及功能任务教育（对应条款6.3.1.1) 410
第四节 人力资源管理 411
一、人事管理制度与全院各科室岗位准入标准（对应条款6.4.1.1) 411
二、人力资源紧急替代程序的培训（对应条款6.4.1.5) 411
三、卫生专业技术人员岗位职责和履职要求（对应条款6.4.2.1) 414
四、住院医师规范化培训管理制度（对应条款6.4.3.2) 415
五、员工职业安全防护培训（对应条款6.4.5.1) 415
第五节 信息与图书管理 416
信息系统专职技术人员培训（对应条款6.5.5.2) 416
第六节 财务与价格管理 417
一、财务管理制度与财会技能培训（对应条款6.6.1.1) 417
二、财务人员岗位职责与轮岗制度培训（对应条款6.6.1.2) 419
第七节 医德医风管理 420
一、各类人员医德医风培训（对应条款6.7.1.2) 420
二、医院的核心价值观的教育（对应条款6.7.4.2) 420
第八节 后勤保障管理 422
一、后勤相关制度与岗位职责培训（对应条款6.8.1.1) 422
二、突发食品安全应急预案培训（对应条款6.8.3.3) 423
三、医疗废物和污水处理相关知识培训（对应条款6.8.4.1 、6.8.4.2) 427
四、安全保卫相关制度与岗位职责培训（对应条款6.8.5.1) 428
五、消防安全培训（对应条款6.8.7.1) 429
六、特种设备部门的安全培训（对应条款6.8.7.2) 431
七、特种作业岗位人员培训（对应条款6.8.8.1) 435
第九节 医学装备管理 435
一、医学装备管理相关制度与法律法规培训（对应条款6.9.1.1) 435
二、医学装备应用培训（对应条款6.9.2.1 、6.9.5.1) 438
三、医学装备使用安全监测与报告制度培训（对应条款6.9.4.1) 441
四、放射与放疗环境安全相关管理规范的培训（对应条款6.9.4.2) 442
五、医学装备应急预案与紧急替代流程的培训（对应条款6.9.6.3) 443
六、装备管理质量与安全指标（对应条款6.9.8.1) 447