第一章 绪论 1
第一节 研究背景及意义 1
一、研究背景 1
二、研究意义 3
第二节 我国医疗保险体系概述 3
一、基本医疗保险 4
二、其他医疗保险 8
三、小结 10
第三节 国内外研究综述 11
一、筹资机制 11
二、补偿机制 14
三、现有研究仍待进一步完善之处 17
第四节 逻辑框架与主要研究内容 18
一、城镇基本医疗保险现状及问题分析 20
二、城镇基本医疗保险筹资机制研究 20
三、城镇基本医疗保险补偿机制研究 21
四、医保领域热点问题探究 21
五、国际经验借鉴 22
六、完善我国城镇基本医疗保险体系的政策建议 22
第五节 研究方法及创新之处 22
一、研究方法 22
二、研究创新之处 24
第二章 城镇基本医疗保险现状及问题分析 25
第一节 城镇医疗消费与医疗保险分析 25
一、城镇医疗消费现状分析 25
二、城镇医疗消费影响因素分析 28
三、医疗保险与医疗消费的关系分析 31
四、城镇基本医疗保险参保人员医疗费用分析 33
五、小结 37
第二节 城镇基本医疗保险筹资现状及问题分析 37
一、城镇基本医疗保险筹资标准 38
二、城镇基本医疗保险筹资结构 51
第三节 城镇基本医疗保险补偿现状及问题分析 55
一、城镇基本医疗保险支付方式 55
二、城镇基本医疗保险支付水平 60
第四节 城镇基本医疗保险行为主体责任分析 72
一、个人 73
二、医疗机构 74
三、政府 74
四、企业 76
五、小结 77
第五节 本章小结 77
第三章 城镇基本医疗保险筹资标准研究 79
第一节 城镇基本医疗保险筹资标准影响因素分析 79
一、城镇职工基本医疗保险筹资标准影响因素 79
二、城镇居民基本医疗保险筹资标准影响因素 81
三、小结 84
第二节 城镇基本医疗保险筹资标准测算分析 84
一、城镇基本医疗保险基金构成及筹资模式 85
二、城镇基本医疗保险筹资标准测算研究方法 88
三、城镇基本医疗保险筹资标准与平衡缴费率分析 92
四、城镇基本医疗保险精算模型 93
五、数据来源及参数设置 96
六、测算结果 102
七、主要结论 108
八、小结 110
第三节 本章小结 111
第四章 城镇基本医疗保险筹资结构研究 112
第一节 基于筹资能力的城镇基本医疗保险筹资结构研究 112
一、筹资能力分析 113
二、基于筹资能力的城镇基本医疗保险筹资结构研究 130
三、小结 133
第二节 基于公平性的城镇基本医疗保险筹资结构研究 133
一、医疗保险筹资公平性界定 134
二、医疗保险筹资公平性研究方法选取 136
三、江苏省城镇基本医疗保险筹资公平性研究 138
四、基于公平性的城镇基本医疗保险筹资结构划分 149
五、小结 154
第三节 本章小结 154
第五章 城镇基本医疗保险支付方式研究 156
第一节 总额预付 156
一、文献回顾 156
二、样本地区实践模式介绍 157
三、总额预付实施效果的描述性分析 160
四、总额预付实施效果的实证分析 165
五、主要结论 171
第二节 按人头付费 172
一、文献回顾 172
二、样本地区实践模式介绍 173
三、按人头付费实施效果的描述性分析 175
四、主要结论 176
第三节 按病种付费 177
一、文献回顾 177
二、样本地区实践模式介绍 180
三、按病种付费实施效果的描述性分析 182
四、按病种付费实施效果的实证分析 184
五、主要结论 191
第四节 本章小结 192
第六章 城镇基本医疗保险支付水平研究 194
第一节 城镇基本医疗保险支付水平设定的理论分析 194
一、起付线 194
二、补偿比 197
三、封顶线 198
四、小结 201
第二节 城镇基本医疗保险支付水平评价方法研究 201
一、医疗费用损失分布的研究方法 202
二、支付水平评价的研究方法 205
三、小结 208
第三节 城镇基本医疗保险支付水平方案的实证分析——以南京市居民医保为例 209
一、一般居民支付水平方案设计及评价分析 209
二、学生儿童支付水平方案设计及评价分析 225
三、小结 240
第四节 本章小结 240
第七章 慢性病和重大疾病补偿机制研究 242
第一节 慢性病补偿机制研究 242
一、慢性病制度现状介绍与分析 243
二、研究方法介绍 252
三、慢性病补偿方案设计 257
四、小结 274
第二节 重大疾病补偿机制研究 275
一、重大疾病制度现状介绍与分析 275
二、研究方法介绍 284
三、重大疾病补偿方案设计 289
四、小结 303
第三节 重大疾病保障的社会保险与商业保险合作模式研究 304
一、引入商业保险运作机制的优势评价 304
二、国外社商合作经验借鉴 306
三、社会保险与商业保险合作的条件与推广 307
四、小结与讨论 311
第四节 本章小结 312
第八章 公立医院补偿机制研究 315
第一节 公立医院补偿现状分析 315
一、公立医院收支情况概述 315
二、中国公立医院补偿主体分析 319
三、公立医院补偿与基本医疗保险制度完善的关系 323
四、小结 324
第二节 公立医院取消药品加成后补偿机制的理论研究及实践探索 325
一、公立医院取消药品加成后补偿机制的理论研究 325
二、公立医院取消药品加成后补偿机制的实践探索 327
三、小结 337
第三节 公立医院取消药品加成后补偿水平分析——基于需求函数理论 338
一、公立医院取消药品加成后的支付水平分析 338
二、公立医院取消药品加成后的支付方式分析 343
三、小结 345
第四节 本章小结 346
第九章 医疗保险体系构建的国际经验借鉴 348
第一节 国际医疗保险体系概述 348
一、典型医疗保险模式简介 348
二、社会医疗保险模式下筹资及补偿水平分析 351
三、小结 356
第二节 医疗保险筹资机制的国际经验借鉴 357
一、筹资标准 357
二、筹资结构 359
三、小结 361
第三节 医疗保险补偿机制的国际经验借鉴 361
一、支付方式 361
二、支付水平 364
三、小结 365
第四节 医保领域热点问题的国际经验借鉴 366
一、慢性病和重大疾病补偿 366
二、公立医院补偿 369
三、小结 370
第五节 本章小结 370
第十章 完善我国城镇基本医疗保险体系的政策建议 372
第一节 城镇基本医疗保险筹资机制 372
一、建立长效的筹资标准调整机制，保证医保基金的可持续发展 372
二、优化基本医疗保险筹资结构，确保各主体的可负担性和筹资公平性 373
第二节 城镇基本医疗保险补偿机制 376
一、深化支付方式改革，实现控费与控质的双重目标 376
二、建立支付水平设定及筛选制度，切实减轻患者经济负担 378
第三节 医疗保险领域热点问题 380
一、健全补偿机制，提高慢性病和重大疾病保障力度 380
二、完善补偿机制，促进公立医院改革及公益性回归 384
参考文献 387
后记 402