第一章 概述 1
1.1 定义和目的 1
1.2 特点 1
第二章 识别和报告 3
2.1 概述 3
2.2 报告准则 3
2.3 报告内容 4
2.4 职责和管理流程 5
第三章 筛选 6
3.1 概述 6
3.2 目的 6
3.3 筛选准则 6
3.4 职责和管理流程 7
第四章 调查和分析 8
4.1 概述 8
4.2 定义 8
4.3 根本原因分析 8
4.3.1 事件调查方法 8
4.3.2 事件调查指南 33
4.4 原因因子分类 38
4.4.1 事件的原因 38
4.4.2 人因相关原因因子 39
4.4.3 设备相关原因因子 48
4.5 职责和管理流程 51
4.6 原因分析实际案例 51
4.6.1 大泵和小泵 51
4.6.2 误拆变送器连接线致机组停堆 52
第五章 纠正行动管理 64
5.1 概述 64
5.2 纠正行动计划的制订 64
5.2.1 纠正行动的有效性 64
5.2.2 纠正行动的可行性 65
5.2.3 纠正行动的确认 65
5.3 纠正行动的实施 66
5.3.1 定义 66
5.3.2 纠正行动的执行 66
5.3.3 纠正行动的跟踪 66
5.3.4 纠正行动的关闭 66
5.4 职责和管理流程 66
第六章 编码及趋势分析 68
6.1 状态报告编码 68
6.1.1 概述 68
6.1.2 编码系统 68
6.1.3 职责和管理流程 68
6.2 趋势分析 69
6.2.1 概述 69
6.2.2 趋势分析的参数 69
6.2.3 趋势分析方法 69
6.2.4 报告趋势分析结果 72
6.2.5 职责和管理流程 72
第七章 组织管理 73
7.1 概述 73
7.2 职责 73
7.2.1 部门经验反馈协调员 73
7.2.2 公司相关部门 74
7.2.3 信息部门 74
7.2.4 核安全部门 74
7.2.5 公司领导 74
7.2.6 经验反馈协调员会议 75
7.2.7 状态报告例会 75
7.3 有效性评价 75
第八章 数据库 76
8.1 概述 76
8.2 功能 76
8.3 系统开发和运行环境 76
8.3.1 开发环境 76
8.3.2 运行环境 76
8.4 操作界面 77
8.5 工作流程 78
8.6 数据库的管理 78
参考文献 79
附录 80
附件一：状态报告通用模板 80
附件二：中国核电参考定级准则 81
附件三：根本原因分析报告模板 84
附件四：纠正行动计划模板 86
附件五：变化分析中常见的问题 87
附件六：WANO编码系统 91
附件七：状态报告通用流程图 100