第一章 内部审核概述 1
第一节 审核 1
一、审核的定义及内涵 1
二、审核的核心原则 2
三、审核的分类 4
第二节 内部审核 8
一、内部审核的价值和意义 8
二、内部审核的定义及内涵 9
三、管理体系内部审核 10
四、内部审核与外部审核的联系与区别 12
第三节 内部审核各阶段活动 13
一、审核活动概述 13
二、审核的启动 15
三、文件审核 16
四、现场审核的准备阶段 16
五、现场审核的实施 18
六、审核报告阶段 22
七、审核完成 22
第四节 内审员 23
一、内审员的资格、素质与能力 23
二、内审员的作用与职责 25
三、审核中的沟通 25
四、内部审核中常见问题及应对策略 27
第二章 内部审核相关理论 29
第一节 全面质量管理（TQM）理论 29
一、质量管理的发展阶段 29
二、八项质量管理原则 33
三、全面质量管理的特点 35
四、全面质量管理的目标 37
五、TQM与ISO 9000族质量管理体系标准、JCI标准、卓越绩效模式及中国医院评审标准的比较 38
第二节PDCA循环理论 41
一、PDCA循环的概念及特点 41
二、PDCA循环的基本程序 43
三、PDCA循环的应用工具 49
第三节 追踪方法学 54
一、追踪方法学的定义与内涵 54
二、追踪方法学的基本理论 58
三、追踪方法学在医院评审评价中的应用 61
第三章 医院内部审核的实施过程 65
第一节 内部审核的策划（P） 65
一、内部审核的准备工作 65
二、组建内审员队伍与审核组 68
三、制订内部审核方案 72
四、起草内部审核指南 77
五、迎审工作的重点 81
第二节 内部审核的实施（D） 84
一、科级内部审核的实施 84
二、院级内部审核的实施 106
第三节 内部审核的控制（C） 151
一、审核证据与审核发现 152
二、合格与不合格 153
三、不合格项的控制 154
四、内审过程的控制 156
五、内部审核报告 157
第四节 内部审核后的改进（A） 166
一、纠正、预防或改进措施的实施 166
二、纠正、预防或改进措施有效性的验证 167
第四章 三级精神病医院内部审核指南 170
第一节 内部审核方法 170
一、文档审查法 170
二、访谈调查法 172
三、现场核查法 175
四、模拟演练法 178
五、追踪核查法 181
第二节 个案追踪 182
一、精神科个案追踪患者的选择标准 182
二、精神科个案追踪内容 184
三、精神科个案追踪流程 188
第三节 系统追踪 192
一、药物管理系统追踪 192
二、医院感染管理系统追踪 197
三、质量与患者安全改进系统追踪 204
四、设施管理和安全系统追踪 208
第四节 核心条款的内部审核 217
一、核心条款 217
二、《三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则》核心条款内部审核要点 230
第五节共同条款的内部审核 270
一、各组共同关注的条款 270
二、共同条款的内部审核 272
第六节 综合管理组内部审核 281
一、综合管理组的组成及任务 281
二、综合管理组的内审重点 295
第七节 医疗药事组内部审核 313
一、医疗药事组的组成及任务 313
二、医疗药事组的内审重点 316
第八节 护理院感组内部审核 345
一、护理院感组的组成及任务 346
二、护理院感组的内审重点 346
第五章 品管圈在三级精神病医院质量持续改进中的应用 368
第一节 品管圈概述 368
一、品管圈的相关概念 368
二、品管圈十大步骤 370
三、品管圈的常用手法 378
第二节 品管圈的导入与实施 388
一、成立医院品管圈活动组织机构 389
二、全员培训，导入理念 390
三、品管圈活动的前期工作 393
四、试点实施 396
五、总结推广 400
六、全面实施 403
第三节 品管圈文化建设 405
一、品管圈文化建设特点 405
二、品管圈文化建设五阶段 406
三、品管圈文化建设案例 408
第四节 三级精神病医院品管圈案例分析 410
一、医疗品管圈（三叶草圈） 410
二、护理品管圈（开心圈） 422
三、检验科品管圈（青花瓷圈） 430
四、后勤服务品管圈（电水壶圈） 437
五、财务品管圈（精准圈） 446
第六章 三级精神病医院职工应知晓的内容 463
第一节 全员知晓内容 463
一、应急工作 463
二、医疗质量与安全管理 463
三、手卫生 464
四、医院管理 464
第二节 专业技术人员知晓内容 465
一、医院服务 465
二、患者安全 465
三、医疗质量管理 466
四、护理管理 469
第三节 管理人员知晓内容 472
一、应急管理 472
二、创建“平安医院” 472
三、医疗质量管理 472
四、护理管理 473
五、医院管理 474
参考文献 477