第一章 医疗保障概述 1
第一节 风险、保险和社会保障 1
一、风险和保险 1
二、社会保障和社会保障制度 3
第二节 疾病风险、医疗保险和医疗保障体系 7
一、健康与疾病风险 7
二、医疗保险的涵义及基本特点 9
三、医疗保障涵义、目的和主要作用 11
四、医疗保障的主要作用 13
第三节 多层次医疗保障体系 15
一、多层次医疗保障体系的必然性与特性 15
二、多层次的医疗保障体系构成 17
三、多种形式的农村医疗保障 19
参考文献 20
第二章 医疗保险的供给与需求 22
第一节 医疗保险的需求 22
一、医疗保险需求含义 22
二、医疗保险需求的经济理论 22
三、影响医疗保险需求的主要因素 24
四、医疗保险对医疗服务需求的影响 26
第二节 医疗保险的供给 28
一、医疗保险供给的含义 28
二、医疗保险的供给理论 29
三、影响医疗保险供给的主要因素 29
第三节 医疗保险的供给与需求的均衡 31
一、医疗保险供求关系的不同表现形式 31
二、医疗保险供求均衡的实现 31
第四节 医疗保险系统 33
一、医疗保险系统及其形成 33
二、医疗保险系统中各方的关系及作用 35
三、政府在医疗保险中的职责和作用 35
参考文献 38
第三章 医疗保险的保障范围 39
第一节 医疗保险的保障范围概述 39
一、卫生服务与医疗保险保障范围 39
二、医疗保险保障范围的演变 40
三、医疗保险保障范围的选择 41
第二节 医疗保险保障范围的确定 44
一、医疗保险保障范围确定的原则 44
二、医疗保险保障范围确定的程序 47
三、医疗保险保障范围确定的方法 48
四、医疗保险保障范围的监控 49
五、我国基本医疗保险的保障范围确定的特点 50
第三节 部分国家医疗保险范围 52
一、英国的医疗保险范围 52
二、德国、日本的医疗保险范围 53
三、美国的医疗保险范围 54
四、新加坡的医疗保险范围 55
参考文献 56
第四章 医疗保险基金筹集与测算 57
第一节 医疗保险基金 57
一、医疗保险基金的概念 57
二、医疗保险基金的特征 58
三、医疗保险基金筹集意义 59
第二节 医疗保险基金筹集 59
一、医疗保险基金筹集原则 59
二、医疗保险基金筹集渠道 60
三、医疗保险基金筹资模式 62
四、医疗保险基金筹集程序 63
第三节 我国基本医疗保险基金筹集 64
一、我国基本医疗保险基金筹集模式 64
二、我国基本医疗保险基金筹集现状 64
三、我国基本医疗保险基金筹集问题及对策 65
第四节 医疗保险基金测算 67
一、医疗保险基金测算基本原理 67
二、医疗保险基金测算基本方法 68
参考文献 73
第五章 医疗保险费用的支付与控制 74
第一节 医疗保险费用支付概述 74
一、医疗保险费用支付的涵义 74
二、医疗保险费用支付的内容 74
三、医疗保险费用支付的作用 75
第二节 需方医疗保险费用支付 76
一、需方医疗保险费用支付的意义 76
二、需方医疗保险费用支付的方式 76
三、需方医疗保险费用支付的演变 79
第三节 供方医疗保险费用支付的方式 81
一、供方医疗保险费用支付的意义 81
二、供方医疗保险费用支付方式的分类与特点 81
三、我国社会医疗保险供方费用的支付方式 86
四、医疗保险费用支付方式的发展 87
第三节 医疗保险费用的控制 88
一、医疗保险费用控制的机制与作用 88
二、医疗保险费用控制的重点 94
参考文献 95
第六章 医疗保险基金的管理 100
第一节 医疗保险基金管理的原则和任务 100
一、医疗保险基金的管理原则 100
二、医疗保险基金管理的任务 101
第二节 医疗保险基金财务管理和投资运营 102
一、基金账户的设置及基金缴拨程序 103
二、基金的预算和决算 104
三、基金的投资运营 105
四、医疗保险基金的核算 108
第三节 医疗保险基金管理监督机制 110
一、基本医疗保险基金的行政监督 110
二、基本医疗保险基金的审计监督 112
三、基本医疗保险基金的社会监督 113
参考文献 114
第七章 医疗保险的医疗服务管理 115
第一节 定点医疗机构的管理 115
一、定点医疗机构管理概述 115
二、定点医疗机构的分层管理 117
三、定点医疗机构管理的完善和发展前景 119
第二节 定点药店管理 120
一、定点药店管理概述 120
二、定点药店管理内容 121
第三节 基本医疗保险用药及服务项目管理 123
一、WHO基本药物目录的制定 123
二、基本医疗保险用药管理 124
三、基本医疗保险诊疗项目管理 125
第四节 社区卫生服务与医疗保险 128
一、社区卫生服务纳入医疗保险的可行性分析 128
二、建立社区卫生服务和基本医疗保险的良性循环 130
参考文献 132
附录国家基本医疗保险诊疗项目范围 132
一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围 132
二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围 133
第八章 医疗保险管理信息系统 134
第一节 医疗保险管理信息系统概述 134
一、医疗保险管理体系 134
二、医疗保险管理信息的来源及构成 135
三、医疗保险管理信息的分类与功能 136
四、医疗保险管理信息系统 137
第二节 医疗保险管理信息系统的结构和功能 140
一、HIMIS结构概貌 140
二、HIMIS子系统及构成 141
三、医疗保险系统在社会系统中的位置及相互关系 144
四、应用体系结构 144
第三节 医疗保险管理信息系统开发及管理 148
一、系统开发请求提出 148
二、初步调查 148
三、可行性研究 149
四、现行系统详细调查 150
五、系统分析 151
六、系统初步设计 152
七、系统的详细设计 152
八、程序设计 153
九、系统的调试与测试 154
十、系统的转换 154
十一、系统的运行与维护 154
十二、系统评价 155
第四节 医疗保险基金收支管理及业务流程分析 155
一、医疗保险基金收缴管理流程分析 155
二、社保机构医疗保险待遇支付管理流程分析 157
参考文献 161
第九章 医疗保险的法律制度 162
第一节 医疗保险法概述 162
一、医疗保险法的概念 162
二、医疗保险法的特征 162
三、医疗保险法的作用 163
四、医疗保险法的地位 164
第二节 医疗保险法的内容 165
一、医疗保险法律关系 166
二、医疗法律关系的构成要件 166
三、医疗保险法的具体规定 168
第三节 医疗保险法的制定与实施 171
一、医疗保险法的基本原则 171
二、医疗保险法的制定 172
三、医疗保险法的实施 173
四、对医疗保险运营管理的监督 175
第四节 医疗保险中的纠纷处理和违法责任 176
一、医疗保险中的纠纷 176
二、医疗保险纠纷的处理途径 176
三、违反医疗保险法的法律责任 178
参考文献 179
第十章 医疗保险的评价 180
第一节 医疗保险评价的原则、目的和基本程序 180
一、医疗保险评价的原则 180
二、医疗保险评价的目的 181
三、医疗保险评价的基本程序 181
第二节 评价的标准、指标和方法 183
一、评价的标准 183
二、评价指标 184
三、评价方法 186
第三节 医疗保险评价实例 187
一、背景情况 187
二、镇江基本情况 188
三、镇江职工医疗制度改革 188
四、改革的效果与评价 192
参考文献 198
第十一章 商业医疗保险 199
第一节 商业医疗保险的概述 199
一、商业医疗保险的基本概念、特征和作用 199
二、商业医疗保险与社会医疗保险的区别和联系 200
三、商业医疗保险的种类 201
第二节 商业医疗保险合同 203
一、医疗保险合同的概念和特征 203
二、商业医疗保险合同的三大要素 204
三、商业医疗保险合同的重要原则 206
四、商业医疗保险合同的订立、变更和终止 207
第三节 商业医疗保险的业务经营 210
一、商业医疗保险的展业 210
二、商业医疗保险的承保和核保 211
三、商业医疗保险理赔 213
四、商业医疗保险经营风险控制 214
第四节 商业医疗保险市场 215
一、商业医疗保险市场的现状和规模 215
二、商业医疗保险市场中存在的问题与对策 215
三、我国商业医疗保险市场的发展规模及预测 216
四、入世对商业医疗保险的影响及对策 217
参考文献 218
第十二章 补充医疗保险 219
第一节 补充医疗保险概述 219
一、补充医疗保险的涵义与内容 219
二、补充医疗保险的意义及作用 220
三、补充医疗保险的原则 223
第二节 补充医疗保险的建立与发展 224
一、补充医疗保险的建立 224
二、补充医疗保险的发展 225
第三节 我国补充医疗保险的主要形式 226
一、企业补充医疗保险 227
二、公务员医疗补助 230
三、职工医疗互助 232
四、商业补充医疗保险 233
参考文献 236
第十三章 医疗救助 238
第一节 医疗救助及其产生与发展 238
一、医疗救助的概念 238
二、医疗救助的产生和发展 238
三、我国医疗救助的特点 240
四、建立医疗救助制度的必要性 242
五、医疗救助在医疗保障体系中的地位作用 245
六、医疗救助的对象、范围和标准 245
第二节 医疗救助的方式 248
一、专项补助 248
二、医疗费用减免 248
三、临时性医疗救济 249
四、慈善救助 249
五、代为缴纳基本医疗保险费 250
六、对救助对象患大病的自负医疗费用补助 250
第三节 医疗救助基金的管理 250
一、医疗救助基金的筹集 250
二、医疗救助的管理机构 252
三、医疗救助基金的使用 252
四、医疗救助管理工作的完善 253
第四节 国外的医疗救助 254
一、美国的医疗救助 254
二、日本的医疗救助 256
三、韩国的医疗救助 256
四、泰国的医疗救助 257
参考文献 261
第十四章 我国农村医疗保障制度 263
第一节 合作医疗制度的改革与发展 263
一、合作医疗制度的发展历程 263
二、合作医疗制度的特点和历史作用 264
三、合作医疗发展的起伏及其原因 266
第二节 新型农村合作医疗制度 269
一、新型农村合作医疗制度的概念 269
二、建立新型农村合作医疗制度的背景和意义 269
三、建立新型农村合作医疗制度的原则 271
四、新型农村合作医疗制度的内容和特点 272
第三节 新型农村合作医疗制度的试点及配套改革 275
一、新型农村合作医疗制度试点工作的开展 275
二、新型农村合作医疗试点工作政策措施 276
三、新型农村合作医疗制度的配套改革政策 278
第四节 农村医疗保障制度的其它形式 280
一、农村保健保偿制度 280
二、农村健康保险制度 282
三、农村合作医疗保险制度 283
四、农村居民基本医疗保险制度 285
五、农村医疗救助制度 287
参考文献 288
第十五章 国外医疗保险主要模式 289
第一节 国外医疗保险制度的创立和发展 289
一、国外医疗保险的萌芽和创立 289
二、国外医疗保险的发展 291
三、国外医疗保险产生与发展原因 292
第二节 国家医疗保险模式 294
一、国家医疗保险模式的内容特点 295
二、英国国家医疗保险模式 295
第三节 社会医疗保险模式 297
一、社会医疗保险模式内容特点 297
二、德国医疗保险制度 298
三、日本的社会医疗保险 300
第四节 商业医疗保险模式 302
一、商业医疗保险模式 302
二、美国医疗保险模式 303
第五节 储蓄医疗保险模式 307
一、储蓄医疗保险的内容特点 307
二、新加坡的医疗保险制度 308
第六节 社会医疗保险与私人医疗保险结合的模式 310
参考文献 312
第十六章 国外医疗保障制度的改革与发展 313
第一节 国外医疗保障制度和运行中存在的主要问题 313
一、医疗费用上涨过快，难以实现有效控制 313
二、医疗保险体制弊端日益凸现，利益协调难度大 314
三、医疗保险覆盖面不足，公平性难以提升 315
第二节 国外医疗保障制度改革的实践 316
一、引入市场机制，改革国家医疗保险与卫生服务制度 316
二、以遏制增长过快的医疗费用为主，进行系列改革 318
三、医疗保险运营巨额亏空，压缩赤字步履艰难 320
四、综合改革医疗保险和诊疗报酬体系 322
五、改革代价最昂贵的医疗保险制度 323
六、控制欧洲共同体国家卫生成本费用的措施 325
七、新加坡对医疗费用的控制 326
八、对医疗保险管理体制的改革 326
第三节 国外医疗保障制度改革的发展趋势 327
一、费用控制机制的发展 327
二、偿付机制的发展趋势 328
三、医疗保险模式向高级形式发展 328
四、医疗保险管理体制的改革趋势 329
五、国外医疗保障制度改革对我国的借鉴意义 329
参考文献 330
第十七章 我国医疗保障制度的改革与发展 331
第一节 我国城镇医疗保障制度的改革与发展 331
一、我国城镇传统医疗保障制度改革的必要性 331
二、城镇职工医疗保障制度的改革 333
第二节 我国农村医疗保障制度改革 341
一、传统合作医疗存在问题的原因分析 341
二、农村新型合作医疗今后改革的思路 342
参考文献 344
索引 346