第一章 概述 1
一、护理文书概念 1
二、护理文书的意义 1
三、护理文书书写的基本原则 2
四、护理文书书写的基本要求 3
第二章 体温单 4
一、书写内容 4
二、书写要求 4
三、格式 5
四、示例 6
五、质量考评 6
第三章 医嘱单 12
一、医嘱 12
二、医嘱本 12
三、医嘱记录单 19
附：执行长期医嘱工作流程 26
附：执行临时医嘱工作流程 27
四、医嘱计算机管理的注意事项 25
第四章 护理记录单 28
一、书写内容 28
二、书写要求 28
三、格式 29
四、示例 29
五、质量考评 29
六、护理措施记录重点 32
七、内科护理记录单记录重点 36
八、外科护理记录单记录重点 47
第五章 特殊护理记录单 66
一、产科护理记录单 66
二、新生儿护理记录单 67
三、ICU病房护理记录单 76
四、血液净化治疗护理记录单 92
第六章 手术护理记录单 95
一、手术护理记录单 95
二、术前访视记录单 101
第七章 护理工作日报表 106
一、书写内容 106
二、书写要求 106
三、格式 107
四、示例 107
五、质量考评 107
附：护理工作日报表工作流程 110
第八章 护理文书相关制度 111
一、执行医嘱制度 111
二、关于医嘱执行单签字及保存的规定 111
三、查对制度 112
四、抢救工作制度 112
五、护理事故、缺陷登记报告制度 113
六、住院病历管理制度 113
七、病房医疗文件管理制度 114
八、值班、交接班制度 115
九、分级护理制度 115
附录 117
附录一 医疗机构病历管理规定 117
附录二 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 120
附录三 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 123
附录四 卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 132
附录五 关于规范军队医院护理文书书写与管理工作的通知 142
参考文献 151