医疗质量安全核心制度要点释义PDF电子书下载

一、首诊负责制度 1

1．首诊负责制度的核心理念是什么？ 2

2．何谓首诊责任主体？ 2

3．何谓诊疗活动的连续性？ 2

4．如何界定首位接诊医师？ 3

5．何谓门、急诊一次就诊过程结束？ 4

6．何谓诊疗过程中的不同阶段？ 4

7．首诊医师如何保障医疗行为可追溯？ 5

8．非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，无法提供诊治，如何做到首诊负责？ 5

9．如果借用他人信息挂号，是否承担首诊负责制的主体责任？ 5

二、三级查房制度 7

1．何谓查房？ 8

2．何谓患者评估？ 9

3．医疗机构如何制定“患者评估管理制度和流程”？ 9

4．何人可为患者提供评估服务？ 10

5．如何使用患者评估的结果，指导医师的诊疗活动？ 11

6．如何确立患者评估的时间框架？ 11

7．如何理解三级查房？ 13

8．为什么要实行科主任领导下的三级查房？ 14

9．科室人力资源不足，如何实施三级查房？ 15

10．如何理解各级医师的医疗决策和实施权限？ 16

11．如何理解查房周期？ 17

12．为什么要设置不同级别医师查房周期？ 18

13．是否每次查房都需要记录？ 18

14．查房行为规范包括哪些？ 19

15．尊重患者包括哪些内容？ 20

16．如何保护患者隐私？ 20

17．有条件的医疗机构如何开展护理查房？ 21

18．有条件的医疗机构如何开展药师查房？ 21

三、会诊制度 23

1．为什么要开展会诊？ 24

2．在什么情况下需要会诊？ 25

3．为什么机构内的多学科会诊要由医疗管理部门组织？ 25

4．在什么情形下可以发出急会诊申请？ 26

5．如何理解“会诊发出”？ 26

6．急会诊如何才能做到10分钟内到位？ 27

7．请求会诊和受邀会诊医师应该具备什么资质？ 27

8．会诊单格式及填写规范应包含哪些基本要素？ 28

9．医疗机构应该制定哪些类型的会诊流程？ 29

10．为什么要求会诊请求人员陪同会诊？ 29

11．会诊意见或建议执行如何在病程记录中体现？ 30

12．是否允许进行电话会诊？ 30

13．国家对前往或邀请机构外会诊有哪些规定？ 30

四、分级护理制度 31

1．何谓分级护理？ 32

2．国家分级护理管理相关指导原则有哪些？ 33

3．特级护理、一级护理、二级护理、三级护理的适用情况有哪些？ 34

4．住院患者病情和（或）自理能力评估的内容有哪些？ 35

5．如何明确标识护理级别？ 37

五、值班和交接班制度 39

1．为什么要建立“全院性医疗值班体系”？ 40

2．值班和交接班如何体现诊疗活动的连续性？ 41

3．如何理解“有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班”？ 41

4．如何对医疗机构总值班进行管理？ 42

5．何谓本机构执业医务人员？ 43

6．何谓单独值班？ 44

7．为什么非本机构执业医务人员不得单独值班？ 44

8．医疗机构如何规定值班人员的值班时间和值班区域？ 44

9．医师与护理交接班记录的基本内容包括哪些？ 45

10．病区值班医师能参加择期手术吗？ 46

11．病区值班医师能参加门诊吗？ 47

六、疑难病例讨论制度 48

1．医疗机构及临床科室如何明确疑难病例的范围？ 49

2．为什么强调参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格？ 50

3．医疗机构疑难病例讨论记录文本应包括哪些内容？ 51

4．如何发挥疑难病例讨论制度的作用？ 51

5．为什么疑难病例讨论制度原则上由科主任主持？ 51

6．什么情况下由医疗管理部门人员主持疑难病例讨论？ 52

7．什么情况下应该邀请相关科室人员或机构外人员参加？ 52

七、急危重患者抢救制度 53

1．医疗机构和临床科室如何明确急危重患者范围？ 54

2．医疗机构的抢救资源包括哪些？ 55

3．何谓抢救资源的配置及紧急调配机制？ 56

4．如何确保各单元抢救设备和药品可用？ 58

5．何谓绿色通道机制？包括哪些内容？ 58

6．急危重症患者多学科救治时的原则是什么？ 59

7．为非本机构诊疗范围内的急危重患者转诊时提供的必要帮助包括哪些？ 60

8．对抢救记录有何要求？ 60

八、术前讨论制度 62

1．为什么要求“除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者的手术必须实施术前讨论”？ 63

2．门诊手术如何进行术前讨论？ 64

3．为什么要求术者必须参加术前讨论？ 64

4．何谓手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论？ 65

5．如何界定住院患者术前讨论参加人员的范围？ 65

6．如何理解“必要时邀请医疗管理部门”和“相关科室参加术前讨论，或事先完成相关学科会诊”？ 66

7．术前讨论的内容包括哪些？ 67

8．有哪些术前讨论的结论要点应当记入病历？ 67

9．术前讨论的结果由谁签名？ 68

10．日间手术如何进行术前讨论？ 68

九、死亡病例讨论制度 69

1．如何界定医疗机构内死亡病例具体范围和讨论主体？ 70

2．死亡病例讨论制度要求的死亡讨论1周内完成，如何界定具体时限？ 70

3．死亡讨论应在全科范围内进行，如何界定全科范围？ 70

4．由谁担任死亡讨论中的主持人？ 71

5．记入病历的死亡病例讨论结果包括哪些内容？ 71

6．医疗机构应及时对全部死亡病例进行汇总分析，此处的“及时”如何界定？ 71

7．医疗机构对死亡病例汇总分析提出持续改进意见包括哪些方面？ 72

十、查对制度 73

1．哪些临床诊疗行为需要进行复核查对？ 74

2．如何查对患者身份？ 74

3．如何落实口语化查对？ 75

4．如何对昏迷、意识不清等无法表明自己身份的患者进行身份查对？ 75

5．药剂师调剂处方时的查对包括哪些？ 76

6．高警示药物调配发放和使用前的查对要注意什么？ 76

7．病理查对包括哪些内容？ 76

8．医疗器械、设施设备的查对包括哪些要点？ 77

十一、手术安全核查制度 79

1．手术安全核查的意义是什么？ 79

2．国家有关规定中对手术安全核查过程和内容的最主要要点是什么？ 80

3．医疗机构如何建立手术安全核查标准化流程？ 81

4．如何建立手术部位识别标示制度与工作流程？ 81

5．医疗机构如何执行手术安全核查表？ 82

6．医疗机构手术安全核查表如何实现本土化？ 84

7．如何对手术安全核查制度的执行情况进行有效管理？ 85

8．如何将手术安全核查表纳入病历？ 85

9．如何对阴道分娩与剖宫产分娩进行手术安全核查？ 86

十二、手术分级管理制度 87

1．何谓手术分级？ 88

2．手术风险性和难易程度的具体考量指标有哪些？ 89

3．如何理解手术医师资质与授权管理？ 89

4．限制类技术如何执行手术分级管理？ 90

5．如何开展手术分级授权？ 91

6．医疗机构手术分级管理应注意的要点有哪些？ 91

7．医疗管理部门如何进行手术分级管理督查？ 92

8．如何管理紧急状态下的越级手术情况？ 93

9．手术分级管理与医师职称有何关系？ 93

10．如何建立手术医师的技术档案？ 94

十三、新技术和新项目准入制度 95

1．何谓新技术和新项目？ 96

2．新技术和新项目准入申报方式应该包括哪些内容？ 97

3．新技术和新项目管理期限是如何规定的？ 98

4．什么情况下新技术和新项目可转化为常规技术？ 99

5．医学伦理委员会和医疗技术管理委员会审核内容有哪些？ 100

6．新技术和新项目安全隐患和技术风险的处置预案包括哪些内容？ 101

7．如何界定开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围？ 101

8．新技术和新项目质量控制的要点包括哪些？ 102

9．何谓全程追踪管理？ 103

10．如何实行动态评估管理？ 103

11．新技术和新项目开展中哪些情况需要报告？ 104

12．什么情况下需要中止新技术和新项目？ 105

13．医疗技术和诊疗项目临床应用清单应该包括哪些方面？ 106

十四、危急值报告制度 107

1．何谓危急值？ 108

2．哪些科室需设置危急值？ 109

3．如何合理设置危急值项目及阈值？ 109

4．危急值报告流程包括哪几个环节？ 109

5．如何报告门、急诊患者危急值？ 111

6．什么情况下需要对危急值项目进行重复检查、检验？ 112

7．如何实现报告流程无缝衔接且可追溯，并保证传递及时？ 112

8．是否可设置疾病相关的危急值项目和阈值？ 113

9．应如何报告外送检验或检查项目的危急值？ 114

10．临床科室接到危急值报告后的处理流程是什么？ 115

十五、病历管理制度 117

1．病历管理制度中的医疗活动全过程具体包括哪些？ 118

2．哪些文书需医疗机构保存，有何具体要求？ 118

3．“严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定”，具体指哪些相关规定？ 119

4．病历质量检查、评估与反馈机制具体包括哪些方面？ 119

5．何谓病历书写时应当做到客观、真实、准确、及时、完整和规范？ 120

6．医疗机构应当保障病历资料安全的具体要求是什么？ 120

7．病历内容的记录与修改信息可追溯的具体要求是什么？ 121

8．推行电子病历以及病历的无纸化有哪些注意事项？ 122

9．如何实施病历无纸化？ 123

10．患者的知情告知同意书等相关资料是否可以直接无纸化，而取消纸质版本？ 126

十六、抗菌药物分级管理制度 128

1．抗菌药物分级原则是什么？ 129

2．是否有全国统一的抗菌药物分级管理目录？ 130

3．各级、各类医疗机构如何制定本机构抗菌药物分级管理目录？ 131

4．医疗机构可否使用未纳入省级抗菌药物分级管理目录中的抗菌药物？ 131

5．医师、药师如何获得抗菌药物处方权与调配权？ 132

6．抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容包括哪些？ 134

7．如何在临床使用特殊使用级抗菌药物？ 134

8．特殊使用级抗菌药物会诊专家库组成人员包括哪些？ 135

9．抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价等工作中需要遵循的相关文件规定有哪些？ 136

10．门诊可否使用特殊使用级抗菌药物？ 137

11．临床可否越级使用抗菌药物？ 137

十七、临床用血审核制度 139

1．临床用血有哪些程序和环节？ 140

2．医疗机构如何落实临床用血审核制度？ 140

3．临床科室如何落实临床用血审核制度？ 141

4．如何建立医疗机构血液库存预警机制？ 141

5．临床用血量申请及审核有哪些要求？ 141

6．如何进行血液的发放与接收的审核？ 142

7．临床输血的“双人核对制度”指的是什么？ 143

8．输血全过程的血液管理制度主要包括哪些内容？ 144

9．输血前相关检测有哪些？ 145

10．输血前如何向患者及其近亲属告知输血的目的和风险？ 145

11．输血治疗病程记录包括哪些主要内容？ 146

12．输血不良反应监测和处置流程的主要内容有哪些？ 146

13．输血相容性检测实验室的管理的主要内容有哪些？ 149

十八、信息安全管理制度 150

1．信息安全全流程系统性保障制度包括哪些方面？ 152

2．如何进行信息安全等级划分？ 153

3．医疗信息安全的组织架构及分工职责是什么？ 155

4．实施医疗机构信息安全管理问责制有哪些内容？ 156

5．如何建立与完善计算机信息系统的安全管理制度与流程？ 157

6．如何根据医疗机构患者诊疗信息安全风险评估的内容制定应急预案？ 158

7．医疗机构建立患者诊疗信息保护制度应当包含哪些方面？ 159

8．为什么要建立分级授权制度？ 161

9．员工授权管理制度包括哪些方面？ 161

10．如何防止医疗信息泄露、毁损和丢失？ 163

11．发生泄露事件后应急预案要点有哪些？ 163

12．如何建立患者诊疗信息安全事故责任的追溯机制？ 164

13．如何实施软件安全管理？ 164

附件1：《医疗质量管理办法》 166

附件2：医疗机构及临床科室医疗质量管理工作示意图 188

附件3：医疗质量安全核心制度及医疗重点环节 190