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第一章 健康评估概论 1

一、健康评估的基本内容 1

二、健康评估的发展概况 3

（一）以疾病为中心的病情观察阶段 3

（二）以病人为中心的护理评估阶段 3

（三）以人的健康为中心的护理评估阶段 4

三、健康评估的学习目标与要求 4

（一）学习目标 4

（二）学习要求 5

第二章 健康评估方法 6

第一节 健康资料的来源与类型 6

一、根据资料来源不同分类 6

二、根据资料时间分类 7

第二节 健康史内容 7

一、一般资料 7

二、主诉 8

三、现病史 8

四、既往健康史 8

五、目前用药史 9

六、成长发展史 9

七、家族健康史 9

八、系统回顾 9

（一）Gordon功能性健康型态 10

（二）马斯洛需要层次论 11

（三）身体、心理、社会状况 11

第三节 收集健康资料方法 13

一、观察法 13

二、交谈法 13

（一）交谈方式 13

（二）交谈时间和地点 14

（三）交谈距离 14

（四）交谈技巧 14

（五）交谈阶段 15

（六）交谈注意事项 15

三、护理体检 16

四、查阅记录 16

第四节 整理资料 16

一、资料核实 16

二、资料记录 17

三、资料分析 17

（一）整理资料按顺序列出 17

（二）找出相关诊断依据 18

（三）找出相关因素和危险因素 18

四、选择护理诊断 18

第五节 护理诊断 18

一、概述 18

（一）护理诊断的定义 18

（二）护理诊断的目的 19

（三）护理诊断与护理程度 19

（四）护理诊断与医疗诊断的区别 19

二、护理诊断的分类方法 20

三、护理诊断的构成 21

（一）名称 21

（二）定义 22

（三）诊断依据 22

（四）相关因素 22

四、陈述方式 23

（一）三部分陈述 23

（二）两部分陈述 23

（三）一部分陈述 23

五、护理诊断陈述的注意事项 24

六、合作性问题 24

（一）概念 24

（二）护理诊断与合作性问题的区别 24

（三）陈述方式 25

七、护理诊断的思维方法和步骤 25

第三章 常见症状评估 26

第一节 发热 26

一、护理评估 26

（一）健康史 26

（二）身体状况 29

（三）心理、社会反应 30

（四）相关诊断检查 30

二、护理诊断 30

第二节 疼痛 31

一、护理评估 31

（一）健康史 31

（二）身体状况 33

（三）心理、社会反应 33

（四）相关诊断检查 33

二、护理诊断 33

第三节 水肿 34

一、护理评估 34

（一）健康史 34

（二）身体状况 34

（三）心理、社会反应 36

（四）相关诊断检查 36

二、护理诊断 36

第四节 咳嗽与咳痰 36

一、护理评估 36

（一）健康史 36

（二）身体状况 36

（三）心理、社会反应 37

（四）相关诊断检查 37

二、护理诊断 37

第五节 呼吸困难 37

一、护理评估 38

（一）健康史 38

（二）身体状况 38

（三）心理、社会反应 40

（四）相关诊断检查 40

二、护理诊断 40

第六节 紫绀 40

一、护理评估 40

（一）健康史 40

（二）身体状况 41

（三）心理、社会反应 42

（四）相关诊断检查 42

二、护理诊断 42

第七节 咯血 42

一、护理评估 42

（一）健康史 42

（二）身体状况 43

（三）心理、社会反应 44

（四）相关诊断检查 44

二、护理诊断 44

第八节 心悸 44

一、护理评估 44

（一）健康史 44

（二）身体状况 45

（三）心理、社会反应 45

（四）相关诊断检查 45

二、护理诊断 45

第九节 恶心与呕吐 45

一、护理评估 46

（一）健康史 46

（二）身体状况 47

（三）心理、社会反应 47

（四）相关诊断检查 47

二、护理诊断 47

第十节 腹泻 47

一、护理评估 47

（一）健康史 47

（二）身体状况 48

（三）心理、社会反应 48

（四）相关诊断检查 49

二、护理诊断 49

第十一节 便秘 49

一、护理评估 49

（一）健康史 49

（二）身体状况 50

（三）心理、社会反应 50

（四）相关诊断检查 50

二、护理诊断 50

第十二节 呕血与黑粪 50

一、护理评估 51

（一）健康史 51

（二）身体状况 52

（三）心理、社会反应 52

（四）相关诊断检查 52

二、护理诊断 52

第十三节 便血 53

一、护理评估 53

（一）健康史 53

（二）身体状况 53

（三）心理、社会反应 54

（四）相关诊断检查 54

二、护理诊断 54

第十四节 黄疸 54

一、护理评估 54

（一）健康史 54

（二）身体状况 57

（三）心理、社会反应 57

（四）相关诊断检查 57

二、护理诊断 58

第十五节 惊厥 58

一、护理评估 58

（一）健康史 58

（二）身体状况 59

（三）心理、社会反应 59

（四）相关诊断检查 59

二、护理诊断 59

第十六节 意识障碍 59

一、护理评估 60

（一）健康史 60

（二）身体状况 61

（三）心理、社会反应 62

（四）相关诊断检查 62

二、护理诊断 62

第四章 身体评估 63

第一节 护理体检 63

一、护理体检的概念 63

二、护理体检的注意事项 63

三、护理体检的基本方法及临床意义 63

（一）视诊 63

（二）触诊 64

（三）叩诊 66

（四）听诊 68

（五）嗅诊 68

第二节 一般状态评估 69

一、性别、年龄 69

二、生命体征 69

（一）体温 70

（二）脉搏 70

（三）呼吸 71

（四）血压 72

三、发育与体型 73

（一）发育 73

（二）体型 73

四、营养状态 73

（一）营养等级 73

（二）评估方法 74

（三）营养状态异常 74

五、意识障碍 74

六、面容与表情 75

七、语调与语态 76

八、体位 76

九、姿势与步态 77

（一）姿势 77

（二）步态 77

第三节 皮肤、黏膜、浅表淋巴结评估 78

一、皮肤、黏膜评估 78

（一）颜色 78

（二）温度 79

（三）湿度 79

（四）弹性 79

（五）皮疹 79

（六）压疮 80

（七）皮肤、黏膜出血 82

（八）蜘蛛痣与肝掌 82

（九）水肿 82

二、全身浅表淋巴结评估 83

（一）正常浅表淋巴结 83

（二）浅表淋巴结的分布 83

（三）淋巴结的评估要点 83

（四）淋巴结肿大的临床意义 84

第四节 头部、面部和颈部评估 84

一、头部评估 84

（一）头发 84

（二）头皮 84

（三）头颅 85

二、面部及其器官评估 86

（一）眼 86

（二）耳 88

（三）鼻 89

（四）口 90

三、颈部评估 92

（一）颈部外形与活动 92

（二）颈部皮肤、包块评估 92

（三）颈部血管评估 92

（四）甲状腺评估 92

（五）气管 93

第五节 胸廓、肺部评估 94

一、胸部的体表标志 94

（一）骨骼标志 94

（二）体表划线 94

二、胸廓、胸壁与乳房评估 94

（一）胸壁评估 94

（二）胸壁压痛 95

（三）乳房评估 96

三、肺与胸膜评估 96

（一）视诊 96

（二）触诊 97

（三）叩诊 97

（四）听诊 98

四、肺部综合病征 101

第六节 心脏评估 101

一、视诊 101

（一）心前区外形 101

（二）心尖搏动 102

（三）心前区异常搏动 102

二、触诊 103

（一）心尖搏动及心前区搏动 103

（二）震颤 103

（三）心包摩擦感 104

三、叩诊 104

（一）检查方法 104

（二）正常心浊音界 104

（三）心浊音界改变的临床意义 105

四、听诊 106

（一）被评估者体位 106

（二）心脏瓣膜听诊区 106

（三）听诊顺序 106

（四）听诊内容 106

第七节 血管评估 111

一、手背静脉充盈度 111

二、颈静脉充盈度 112

三、肝-颈静脉回流征 112

四、周围血管征 112

第八节 腹部评估 113

一、腹部的体表标志及分区 113

（一）体表标志 113

（二）腹部分区 113

二、腹壁评估 113

（一）视诊 113

（二）触诊 114

（三）叩诊 119

（四）听诊 120

三、腹部综合病征 121

第九节 直肠、肛门、生殖器评估 122

一、肛门、直肠评估 122

（一）体位 122

（二）评估方法 122

二、男性生殖器评估 123

（一）阴茎 123

（二）阴囊 123

（三）前列腺 124

第十节 脊柱、四肢评估 124

一、脊柱评估 124

（一）脊柱弯曲度 124

（二）脊柱活动度 124

（三）脊柱压痛与叩击痛 125

二、四肢评估 125

（一）形态异常 125

（二）运动功能障碍 127

第十一节 神经系统评估 127

一、脑神经评估 128

（一）嗅神经 128

（二）视神经 128

（三）动眼神经、滑车神经、展神经 128

（四）三叉神经 128

（五）面神经 128

（六）位听神经 128

（七）舌咽神经 129

（八）迷走神经 129

（九）副神经 129

（十）舌下神经 129

二、运动功能评估 129

（一）肌力 129

（二）肌张力 129

（三）随意运动 129

（四）不随意运动 130

（五）共济运动 130

三、感觉功能评估 130

（一）浅感觉 130

（二）深感觉 131

（三）复合感觉 131

四、神经反射评估 131

（一）生理反射 131

（二）病理反射 134

（三）脑膜刺激征 135

（四）拉塞格征 136

第五章 心理评估 137

第一节 概述 137

一、心理健康的标准 137

（一）心理健康的客观标准 137

（二）评估心理健康的标准 138

二、心理评估的内容 138

三、心理评估的任务 139

四、心理评估者应具备的条件 139

（一）专业知识 139

（二）心理素质 140

五、心理评估的方法 141

（一）健康史的自我报告 141

（二）收集档案记录 141

（三）观察法 141

（四）调查法 142

（五）心理测量学方法 143

（六）医学检测法 144

六、心理评估程序 144

七、心理评估的注意事项 144

第二节 自我概念评估 145

一、自我概念的定义 145

二、自我概念的分类 145

（一）弗洛伊德自我概念理论 145

（二）詹姆斯自我概念理论 145

（三）罗杰斯自我概念理论 145

三、自我概念的组成 146

（一）自我概念 146

（二）自我概念内容 146

四、自我概念的形成与变化 147

五、自我概念的评估 147

（一）体像障碍的高危人群评估 147

（二）评估内容与方法 148

（三）评估自我概念的注意点 149

六、相关护理诊断／医护合作性问题 150

第三节 认知评估 150

一、认知的定义 150

二、认知的评估 151

（一）思维能力评估 151

（二）言语能力评估 152

（三）定向力评估 153

三、相关的护理诊断／医护合作性问题 153

第四节 情绪和情感评估 154

一、情绪和情感的定义 154

二、情绪和情感的区别与联系 154

三、情绪和情感对人的影响 154

四、情绪种类 156

（一）一般分类法 156

（二）按情绪产生的强度分类 156

五、情绪是否健康的标志 157

六、常见的负性情绪 157

（一）焦虑 158

（二）抑郁 158

（三）愤怒 159

七、情绪和情感的评估 159

（一）评估方法 159

（二）常见负性情绪评估 160

八、相关的护理诊断／医护合作性问题 162

第五节 个性评估 163

一、个性的定义 163

二、个性心理结构 163

三、个性的特征 164

四、个性的品质 164

五、个性的评估 165

六、相关的护理诊断／医护合作性问题 165

第六节 压力与压力应对评估 165

一、压力的定义 165

二、压力源 166

三、压力的身心反应 167

四、压力应对 168

（一）应对压力阶段 168

（二）不良的应对方法 169

（三）正确的应对方法 169

五、压力与压力应对的评估 169

六、相关护理诊断／医护合作性问题 170

第六章 社会评估 171

第一节 概述 171

一、社会评估的范畴 171

二、社会评估的目的 171

三、社会评估的方法 172

第二节 角色与角色适应评估 172

一、角色的定义 172

二、角色的分类 173

（一）第一种分类法 173

（二）第二种分类法 173

三、角色的形成 173

四、病人角色的评估 174

（一）病人角色的特点 174

（二）病人角色适应不良的类型 174

（三）患者角色适应的影响因素 175

五、角色功能的评估方法 176

第三节 文化评估 176

一、文化的定义 176

二、文化要素及其评估 177

（一）价值观 177

（二）信念与信仰 178

（三）习俗 180

三、患者文化休克的评估 182

（一）定义 181

（二）分期与表现 181

（三）评估 182

第四节 家庭评估 182

一、概述 182

二、家庭的定义与特征 182

三、家庭评估在健康评估中的重要性 183

四、家庭评估内容与方法 183

（一）家庭基本资料 183

（二）家庭结构 183

（三）家庭生活周期 185

（四）家庭功能 185

（五）家庭资源 186

（六）家庭压力 187

（七）家庭对健康和疾病的影响 188

第五节 环境评估 188

一、环境的定义 188

二、环境的分类 189

（一）按照环境因素属性和系统构成分类 189

（二）按照人们生存与发展所需的物质条件分类 189

三、环境评估在健康评估中的重要性 189

四、环境评估的内容及方法 190

（一）物理环境评估 190

（二）社会环境评估 190

（三）社会-心理因素评估 191

第七章 心电图 193

第一节 心电图基本知识 193

一、心电图产生的原理 193

（一）心肌细胞的电生理基础 193

（二）心脏的传导系统 194

二、心电向量 195

（一）心电向量的概念 195

（二）瞬间综合心电向量 196

（三）心电向量环的产生 197

第二节 心电图导联与导联轴 197

一、常用导联 197

二、其他相关心电图导联 200

三、导联轴 200

四、平均心电轴 202

五、钟向转位 203

第三节 正常心电图 205

一、心电图各波形名称 205

（一）心电图纸的组成及代表的意义 205

（二）心电图各波段组成与命名 205

二、心电图电压与时间的测量 206

三、心率的计算方法 206

四、正常心电图各波段的特点与正常值 207

（一）P波 207

（二）P-R间期 207

（三）QRS波群 207

（四）J点 207

（五）ST段 208

（六）T波 208

（七）Q-T间期 208

（八）U波 208

五、心电图检查操作方法 208

（一）被检查者的准备 208

（二）心电图机的操作步骤 208

六、心电图分析步骤 209

（一）程序 209

（二）心电图分析规律 209

（三）心电图分类 209

（四）心电图诊断程序 209

第四节 异常心电图 210

一、心房、心室肥大 210

（一）心房肥大 210

（二）心室肥大 211

二、心肌缺血心电图特点 213

（一）T波异常 213

（二）ST段异常 215

三、心肌梗死 216

（一）基本图形 216

（二）心肌梗死图形演变与分期 217

（三）心肌梗死心电图临床评估价值 218

第五节 心律失常 219

一、心律失常概述 219

（一）心律失常产生的机制与分类 219

（二）正常窦性心律 220

二、常见心律失常 221

（一）窦性心律失常 221

（二）期前收缩 222

（三）阵发性心动过速 223

（四）扑动与颤动 224

（五）房室传导阻滞 226

三、心律失常的诊断 227

第八章 医学影像学检查 228

第一节 X线检查 228

一、概述 228

（一）X线的产生和特性 228

（二）X线成像基本原理 229

（三）X线检查方法 229

（四）X线诊断与分析 231

（五）X线的防护 231

二、X线检查的临床应用 231

（一）呼吸系统X线检查 231

（二）循环系统X线检查 235

（三）消化系统X线检查 238

（四）泌尿系统X线检查 242

（五）女性生殖系统X线检查 244

（六）骨与关节系统X线检查 245

三、X线检查护理配合 247

（一）透视检查护理 247

（二）摄片检查护理 247

（三）造影检查护理 247

第二节 CT检查 248

一、CT机基本结构 248

二、CT成像基本原理 248

三、CT图像特点 249

四、CT检查方法 249

五、CT检查临床应用 249

六、CT检查前准备及护理配合 250

第三节 磁共振检查 251

一、MRI机基本结构 251

二、MRI成像原理 251

三、MRI图像特点 252

四、MRI检查方法 252

五、MRI临床应用 253

六、MRI检查护理配合 253

第四节 超声检查 254

一、超声成像基本原理 254

（一）超声波的概念 254

（二）超声波的物理特性 254

（三）超声设备与成像原理 254

二、超声图像的特点 256

三、超声检查的临床应用 256

四、超声检查的护理配合 257

第五节 核医学检查 257

一、核医学显像原理 257

二、核医学显像的特点 257

三、放射性药物及核医学显像仪器 258

四、核医学临床应用 258

五、核医学检查护理配合 258

第九章 实验室检查 259

第一节 概述 259

一、实验室检查在健康评估中的意义 259

（一）常用实验室检查内容 259

（二）实验室检查在健康评估中的意义 259

二、实验室检查标本采集和处理 260

三、检验结果的影响因素 260

第二节 血液检查 261

一、血液检查内容 261

（一）贫血性疾病的血液检查 261

（二）感染性疾病的血液检查 263

（三）出血性疾病的血液检查 264

（四）血液自动分析仪检测内容与临床意义 266

第三节 骨髓细胞学检查 267

一、骨髓细胞学检查的临床应用 267

二、血细胞的生成与发育规律 267

（一）血细胞的合成 267

（二）血细胞的形态特点 268

三、骨髓细胞学检查 269

（一）骨髓涂片检查 269

（二）血涂片检查 271

第四节 尿液检查 271

一、尿液检查的目的 271

二、各种尿液标本采集的要求与方法 271

三、尿液检查的内容 272

（一）尿液一般性状检查 272

（二）尿液化学检查 273

（三）尿液显微镜检查 275

第五节 粪便检查 276

一、粪便检查的目的 276

二、粪便标本采集的要求与方法 276

三、粪便检查的内容 277

（一）一般形状检查 277

（二）显微镜检查 277

（三）化学检查 278

第六节 肾功能检查 279

一、肾脏主要功能 279

二、肾功能检查内容 279

（一）肾小球功能检查 279

（二）肾小管功能检查 280

（三）血浆二氧化碳结合力测定 281

第七节 肝功能检查 282

一、肝脏的主要功能 282

二、肝功能检查方法的选用原则 282

三、肝功能检查内容 282

（一）胆红素代谢功能检查 282

（二）蛋白质代谢功能检查 284

（三）酶学检查 284

（四）免疫学检查 285

第八节 脑脊液及浆膜腔积液检查 287

一、脑脊液检查 287

（一）脑脊液检查的适应证和注意事项 287

（二）脑脊液标本采集护理配合 288

（三）脑脊液检查的内容 288

二、浆膜腔积液检查 289

（一）检查适应证 289

（二）检查内容 289

第九节 临床常用生化检验 290

一、血清钾、钠、氯化物测定 290

二、血清钙的测定 291

三、血清脂质及脂质蛋白的检测 291

（一）检测的目的 291

（二）检测的内容 291

四、心肌酶及心肌蛋白的检测 293

（一）检测的目的 293

（二）检测的内容 293

五、血清胰腺酶检测 294

六、血糖检测 295

（一）空腹血糖检测 295

（二）葡萄糖耐量检测 295

第十章 护理文件书写 297

第一节 病案的组成及意义 297

一、病案 297

二、护理文件 297

三、护理文件记录的意义 298

第二节 护理文件书写原则及要求 298

一、护理文件书写的基本原则 298

二、护理文件书写基本要求 298

第三节 护理文件表格及书写要求 299

一、入院告知书书写要求 299

二、入院患者护理评估书写要求 299

三、三测单书写要求 300

四、临时医嘱单书写要求 301

五、长期医嘱单书写要求 302

六、手术护理记录单书写要求 302

七、一般患者护理记录书写要求 302

八、危重患者护理记录书写要求 303

九、产科护理记录书写要求 304

十、新生儿患者护理记录书写要求 305

十一、精神疾病患者护理记录书写要求 306

十二、病室护理交班志 307

十三、住院病历管理制度 307

十四、护理文件质量评价标准 308

参考文献 309

附录一 常用的护理诊断的中英文名称 310

附录二 护理文件 315

附录三 词语表 339