康复治疗记录的撰写PDF电子书下载

第一章 康复治疗程序 1

第一节 物理治疗程序 1

一、简介 1

二、物理治疗程序 3

三、患者来源 5

四、处理模式 5

五、物理治疗师和助理物理治疗师的作用 7

六、协调、交流和文件记录 9

第二节 作业治疗程序 9

一、作业治疗职业的演变 9

二、作业治疗专业语言的演变 10

三、作业治疗实践架构 11

第三节 语言与吞咽治疗程序 14

一、语言治疗程序 14

二、吞咽障碍治疗程序 16

第二章 康复治疗记录简介 22

第一节 康复治疗记录的目的 23

一、了解患者的治疗及管理方案 23

二、与其他医务人员交流的一种方式 23

三、治疗合理而且必要的证据 24

四、制订出院计划 25

五、改进质控 25

六、用作预后相关研究 25

七、方便医疗赔付 25

八、法律和伦理责任 26

第二节 康复治疗记录与病历记录的关系 27

一、患者资料的记录 27

二、评估的资料 28

第三节 SOAP文件记录格式 31

一、SOAP的定义 31

二、SOAP记录的起源 31

三、SOAP记录的内容 31

第四节 其他治疗记录的格式 37

一、叙述形式 37

二、问题导向医疗记录 38

三、功能性治疗结果报告 40

四、模板与填空表格 42

第三章 康复治疗的记录与书写 45

第一节 病史记录与书写 45

一、记录项目 46

二、注意事项 49

三、进展或中期记录 50

四、出院记录 51

第二节 系统评价的书写 51

第三节 康复评估记录的内容 54

一、物理治疗的检查与评估内容 55

二、作业治疗的检查与评估内容 56

三、语言治疗的检查与评估内容 66

第四章 主观资料的书写 69

第一节 概述 69

一、基本概念 69

二、必要的询问和聆听技巧 70

三、书写内容 72

第二节 主观资料的书写 74

一、初次评估记录的书写 75

二、进展记录的书写 76

三、出院记录的书写 77

第三节 疼痛 78

一、疼痛的评估方法 78

二、疼痛的记录方式 80

第五章 物理治疗客观资料的书写 81

第一节 记录与书写的内容 81

一、客观资料的组织 82

二、资料收集的类型 84

三、描述患者的功能 86

四、观察内容 87

五、干预措施的记录 89

六、进展记录 90

七、出院记录的书写 91

第二节 书写规范 91

一、一般性规范 91

二、干预措施记录规范 93

三、分类整理规范 94

四、记录方法的应用 95

五、记录中的常见错误 96

第三节 值得注意的问题 97

一、系统评价 97

二、进展记录 97

三、客观资料记录的一些细节 99

四、其他记录 99

第六章 其他治疗客观资料的书写 101

第一节 作业治疗客观资料的书写 101

一、表述治疗的目的和背景 101

二、对资料进行总结 103

三、书写准确具体和专业 105

四、专业性技巧 107

第二节 言语治疗客观资料的书写 112

一、言语治疗客观资料收集的类型 113

二、构音治疗客观资料收集的类型 113

三、描述患者的功能 113

四、观察内容 113

五、言语治疗记录的技巧 114

第三节 吞咽治疗客观资料的书写 114

一、客观资料收集的类型 115

二、吞咽功能的描述 115

三、其他检查结果的记录 116

第七章 评估与分析的书写 117

第一节 功能诊断或问题的书写 117

一、功能诊断的定义 117

二、功能诊断与临床诊断的区别 118

三、物理治疗功能诊断的书写 118

四、作业治疗功能诊断的书写 120

第二节 长期目标的书写 121

一、书写的原因与目的 122

二、书写内容 123

三、书写方法 123

四、书写时常犯的错误 128

五、长期目标的修正 128

六、长期目标的顺序 129

七、关于出院小结 129

第三节 短期目标的书写 129

一、短期目标的构成 130

二、短期目标的调整 131

三、短期目标与长期目标的关系 132

四、短期目标的顺序 132

五、短期目标与治疗计划的关系 133

六、物理治疗短期目标的书写 133

七、作业治疗短期目标的书写 134

八、常见错误 135

第八章 干预计划的书写 139

第一节 书写内容 139

一、初次记录内容 139

二、中期记录 141

三、转出和出院记录 142

四、与短期目标的关系 143

第二节 干预计划的书写 144

一、初次干预计划的书写 144

二、中期干预计划的书写 146

第三节 出院计划的书写 149

第九章 不同治疗阶段的文件书写 153

第一节 评估报告 153

一、初评报告 153

二、复评报告 156

第二节 治疗计划 158

一、一般项目 158

二、治疗联系记录 161

三、治疗进展报告 163

第三节 出院和转诊报告 164

一、出院报告 164

二、转诊记录 167

第十章 康复治疗文件写作规范 169

第一节 核心内容呈现 169

一、主观资料 169

二、客观资料 170

三、评估与分析 171

四、计划 172

五、自查表格 173

第二节 记录与书写的基本原则 174

一、准确 175

二、简洁 175

三、清晰 176

四、及时 177

五、不允许涂改和伪造 177

六、标点符号正确 178

七、避免谈及自己 178

八、日期及签名 179

第三节 治疗记录范例 179

一、物理治疗记录范例 179

二、作业治疗记录范例 181

三、物理与作业治疗结合的记录范例 182

四、语言治疗记录范例 188

五、吞咽治疗记录范例 193

附录一 康复治疗记录常用英文缩写及中英文对照 198

附录二 思考题参考答案要点 219

附录三 中山大学附属第三医院康复医学科SOAP记录电子模板 239

附录四 中山大学附属第三医院康复医学科物理治疗初始评估记录表 251

附录五 中山大学附属第三医院康复医学科作业治疗初始评估记录表 255

附录六 中山大学附属第三医院康复医学科失语症初始评估记录表 259

附录七 中山大学附属第三医院康复医学科吞咽障碍治疗记录表 262

附录八 中山大学附属第三医院康复医学科吞咽仪器检查记录表 266

附录九 中山大学附属第三医院康复医学科康复治疗出院指南 270

参考文献 274