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第一编 医疗保险基础知识 2

什么是保险？ 2

什么是医疗保险？ 2

什么是商业医疗保险？ 2

什么是社会医疗保险制度？ 3

社会医疗保险具有哪些基本特点？ 3

基本医疗保险与商业医疗保险的区别是什么？ 4

社会医疗保险制度是什么时候诞生的？ 5

国外医疗保险模式有哪些？ 5

我国实行的医疗保险制度属于哪种模式？ 7

我国医疗保障体系是如何构成的？ 7

我国社会医疗保险制度建立的标志是什么？ 7

什么是职工基本医疗保险？ 8

职工基本医疗保险制度与过去的公费、劳保医疗制度有什么根本区别？ 11

什么是城镇居民基本医疗保险？ 11

农民工能否参加医疗保险？ 12

失地农民能否参加医疗保险？ 12

什么是新型农村合作医疗？ 13

建立职工基本医疗保险制度的指导思想是什么？ 13

什么是补充医疗保险？ 14

什么是社会医疗救助？ 14

职工基本医疗保险制度的基本思路是什么？ 15

建立职工基本医疗保险制度应遵循哪些原则？ 15

为什么职工基本医疗保险的水平要与我国生产力发展水平相适应？ 16

社会保险法对职工基本医疗保险有哪些规定？ 16

为什么职工基本医疗保险费要由用人单位和职工双方共同负担？ 18

职工基本医疗保险制度实行统账结合有何作用？ 19

为什么职工基本医疗保险要实行属地管理？ 20

什么是统筹层次？ 21

为什么职工基本医疗保险原则上实行市级统筹？ 21

我国深化医疗保险制度改革的目标任务是什么？ 22

我国职工基本医疗保障制度改革有哪些进展？ 23

“十二五”时期健全全民医保体系的主要任务是什么？ 24

第二编 职工基本医疗保险参保范围 30

哪些单位和职工必须参加基本医疗保险？ 30

为什么职工基本医疗保险制度要覆盖城镇所有用人单位和职工？ 30

参保单位应履行哪些义务？ 31

参保职工应履行哪些义务？ 31

民办单位可以不参加基本医疗保险吗？ 31

已参加了单位工会组织的大病互助保险者可以不参加医疗保险吗？ 32

离休干部需要参加基本医疗保险吗？ 32

乡镇企业职工能否参加基本医疗保险？ 33

退休职工如何参保？ 33

内退职工如何参保？ 34

已经购买了商业医疗保险的职工可以不参加基本医疗保险吗？ 34

城镇灵活就业人员能否参加基本医疗保险？ 35

城镇个体劳动者能否参加基本医疗保险？ 36

铁路系统用人单位及其职工如何参加基本医疗保险？ 36

困难企业如何参加基本医疗保险？ 37

破产企业如何参加基本医疗保险？ 38

什么是军人退役医疗保险制度？ 38

现役军人如何参加医疗保险？ 39

退役军人如何参加医保？ 39

自主择业的军队转业干部在未就业期间如何参加医疗保险？ 39

自由职业者如何参加医疗保险？ 40

失业人员如何参加职工基本医疗保险？ 40

什么叫医疗保险参保登记？ 41

如何办理医疗保险登记？ 41

什么是医疗保险变更登记？ 42

如何办理变更医疗保险登记手续？ 42

社会保险经办机构如何受理医疗保险变更登记？ 42

参保单位如何办理人员增减变动手续？ 43

什么是医疗保险注销登记？ 44

如何进行注销登记？ 44

如何处理不办理《社会保险登记证》的参保单位？ 44

流动就业人员能否同时参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗？ 45

新型农村合作医疗参合人员参加城镇基本医疗保险后医疗保险关系如何处理？ 45

由于劳动关系终止等原因中止城镇基本医疗保险关系的农村户籍人员的医疗保险关系如何处理？ 45

城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业时医疗保险关系如何处理？ 46

参保（合）人员跨制度或跨统筹地区转移基本医疗保障关系的需要哪些手续？ 46

第三编 职工基本医疗保险缴费 50

什么是保险费？ 50

什么是保险费费率？ 50

什么是基本医疗保险费？如何构成？ 50

缴费申报的主要内容包括哪些？ 51

用人单位如何申报？ 51

进行缴费申报应带哪些材料？ 52

职工个人需要申报吗？ 52

经办机构如何核定缴费申报？ 52

用人单位可不可以延期申报？ 52

用人单位未办理社会保险登记，社会保险经办机构如何核定其社会保险费？ 53

用人单位未申报应缴纳的社会保险费数额，社会保险经办机构如何核定其社会保险费？ 53

为什么职工个人要承担部分基本医疗保险费？ 53

基本医疗保险的缴费基数是什么？ 54

什么是职工工资总额？ 54

什么是本人工资？ 54

什么是社会平均工资？ 54

什么是在岗职工平均工资？ 55

什么叫“单基数”？ 55

什么叫“双基数”？ 55

为什么单位缴纳的医疗保险费要以在职职工工资总额为缴费基数？ 55

怎样合理确定基本医疗保险筹资水平？ 56

用人单位缴纳基本医疗保险的列支渠道是什么？ 57

单位如何缴纳基本医疗保险费？ 57

个人如何缴纳基本医疗保险费？ 57

参保单位发生变更时，医疗保险费如何缴纳？ 58

能否以实物形式缴纳医疗保险费？ 58

医疗保险费能否缓缴？ 58

基本医疗保险费能否减免？ 59

城镇个体劳动者如何缴费？ 59

城镇灵活就业人员如何缴纳医疗保险费？ 59

农民工如何缴纳医疗保险费？ 59

困难企业如何缴纳医疗保险费？ 60

破产企业如何缴纳基本医疗保险费？ 60

破产企业如何筹措基本医疗保险所需资金？ 60

改制企业的离退休人员如何缴纳医疗保险费？ 61

退休人员是否需要缴纳医疗保险费？ 61

为什么退休人员不缴纳医疗保险费？ 62

在单基数缴费的原则下，谁为退休人员缴费？ 62

领取失业保险金人员如何缴纳医疗保险费用？ 63

社会保险费为什么要统一集中征收？ 63

统一合并征收的社会保险费如何分别建立各项社会保险基金？如何进行分账？ 63

如何保证参保单位和个人的知情权？ 64

什么是社会保险稽核？ 65

社会保险缴费情况稽核包括哪些内容？ 65

社会保险经办机构如何对社会保险费缴纳情况实施稽核？ 65

对稽核出来的缴费问题如何查处？ 66

社会保险稽核人员可以行使哪些职权？ 66

社会保险稽核人员应承担哪些义务？ 67

什么是社会保险滞纳金？ 67

按照什么标准收取滞纳金？ 67

对未按时足额缴纳医疗保险费的如何处理？ 67

社会保险经办机构如何向社会保险行政部门申请作出划拨社会保险费的决定？ 69

社会保险行政部门如何处理社会保险经办机构划拨社会保险费的申请？ 69

社会保险经办机构可否要求用人单位以抵押、质押的方式提供担保？ 69

在什么情况下，社会保险经办机构可以向人民法院申请扣押、查封、拍卖用人单位财产？ 70

社会保险经办机构申请人民法院强制执行应提供哪些材料？ 71

第四编 基本医疗保险定点医疗机构 74

什么是基本医疗保险定点医疗机构？ 74

为什么基本医疗保险要实行定点医疗机构管理？ 74

确定定点医疗机构应遵循什么原则？ 75

哪些医疗机构可以申请定点资格？ 75

为什么定点医疗机构应具备一定的资格与条件？ 76

定点医疗机构应具备哪些资格与条件？ 76

为什么说定点管理中医疗机构的竞争是建立在同一“起跑线”上的？ 77

为什么允许参保人员提出定点医疗机构选择意向？ 77

每个参保人员可选择几家定点医疗机构？ 78

参加基本医疗保险后职工如何就医、购药？ 79

什么是定点零售药店？ 79

为什么要实行定点零售药店管理？ 80

确定定点零售药店的原则是什么？ 80

为什么要规定定点零售药店的资格条件？定点零售药店需具备哪些条件？ 81

参保人员如何在定点零售药店购药？ 81

为什么要将定点零售药店的服务内容限定在处方外配？ 82

如何建立处方外配管理制度？ 82

为什么要取消医疗保险两定资格审查？ 83

国家对完善医疗保险定点医药机构协议管理有哪些新的要求？ 84

取消医疗保险两定资格审查后，医保部门对于完善定点医药机构协议管理有哪些新举措？ 84

取消医疗保险两定资格审查，完善定点医药机构协议管理会不会对参保人员就医购药有影响？ 85

第五编 基本医疗保险药品目录 88

什么是《基本医疗保险药品目录》？ 88

为什么要制定《基本医疗保险药品目录》？ 88

制定《基本医疗保险药品目录》的指导思想是什么？ 89

如何理解纳入《基本医疗保险药品目录》药品的基本条件？ 89

哪些类别的药品不能纳入《基本医疗保险药品目录》？ 90

《基本医疗保险药品目录》的基本结构是什么？ 91

为什么《基本医疗保险药品目录》中的西药和中成药采用通用名？ 91

为什么《基本医疗保险药品目录》中的西药和中成药要标明剂型？ 92

为什么《基本医疗保险药品目录》中的西药和中成药要分甲类目录和乙类目录？ 92

各级劳动保障行政部门在《基本医疗保险药品目录》管理中的权限是什么？ 93

如何理解各省、自治区、直辖市对“乙类目录”15％的调整权限？ 94

为什么国家《基本医疗保险药品目录》要进行新药增补和调整？ 94

国家《基本医疗保险药品目录》经历了哪些发展过程？ 94

为什么制定国家《基本医疗保险药品目录》要成立评审领导小组，其主要职责是什么？ 95

制定《基本医疗保险药品目录》为什么要成立专家咨询小组？其主要任务是什么？ 96

遴选专家小组如何产生？其主要任务是什么？ 96

制定国家《基本医疗保险药品目录》的主要程序是什么？ 96

制定《基本医疗保险药品目录》是否需要企业申报？ 97

什么是国家《基本药物目录》？ 97

国家《基本药物目录》与《基本医疗保险药品目录》有什么区别？ 98

什么是“甲类目录”？对使用该类药品有何规定？ 99

什么是“乙类目录”？对使用该类药品有何规定？ 99

为什么要调整制定2009年版药品目录？ 99

2009年版药品目录与旧版有什么明显变化？ 99

国家《基本药物目录》内的治疗性药品是否全部列入2009年版药品目录？ 100

2009年版药品目录从何时开始执行？ 100

对各地调整乙类药品有什么要求？ 100

统筹地区可不可以调整药品目录或另行制定药品目录？ 101

对药品目录使用情况的监测与分析工作有哪些要求？ 101

如何加强定点医疗机构和零售药店使用药品目录的管理？ 102

2009年版药品目录有哪些更改？ 102

第六编 诊疗项目与医疗服务设施 108

什么是基本医疗保险诊疗项目？ 108

如何理解基本医疗诊疗项目的基本条件？ 108

基本医疗保险诊疗项目的范围是什么？ 109

基本医疗保险诊疗项目的范围由哪个部门制定？ 109

什么是基本医疗保险诊疗项目目录？ 109

为什么要制定城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录？ 110

制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录的基本原则是什么？ 111

国家基本医疗保险诊疗项目范围为什么采用排除法？ 112

为什么未列入区域规划的大型医疗设备不得纳入基本医疗保险基金支付范围？ 112

基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目是指什么？ 113

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围有哪些？ 114

基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用有哪些？ 115

为什么各种健康体检不列入基本医疗保险诊疗项目的范围？ 115

基本医疗保险诊疗项目管理中存在哪些问题？ 116

各级主管部门在制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录方面的权限是什么？ 116

什么是基本医疗保险医疗服务设施？ 117

为什么要确定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准？ 117

确定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的基本原则是什么？ 118

基本医疗保险医疗服务设施费用包括哪些？ 119

为什么基本医疗保险对某些生活服务项目和设施费用不予支付？ 119

基本医疗保险住院床位费支付标准是什么，它是如何确定的？ 120

基本医疗保险门（急）诊留观床位费支付标准是什么？ 120

如何保证参保人员就诊时自主选择医疗服务设施的权利，为什么要保证参保人员的这种自主权？ 121

基本医疗保险基金按什么标准支付床位费？ 121

在组织制定基本医疗保险医疗服务设施项目范围和支付标准时，各级劳动保障行政部门的权限是什么？ 122

第七编 医疗保险基金管理 124

什么是基本医疗保险基金？ 124

什么是基本医疗保险统筹基金？ 124

什么是个人账户？ 124

如何建立基本医疗保险统筹基金和个人账户？ 124

为什么要加强基本医疗保险基金管理？ 125

为什么统筹基金和个人账户要分开管理？如何分开管理？ 125

基本医疗保险基金如何计息？ 127

统筹基金支付的范围是什么？ 127

什么是统筹基金的起付额？ 127

统筹基金最高支付限额是多少？ 128

个人账户有哪些用途？ 128

个人账户的特性是什么？ 128

个人账户的资金有哪些来源？ 128

在确定单位缴费划入个人账户具体比例时应综合考虑哪些因素？ 129

单位缴费以什么为基数划入每个职工的个人账户？ 130

个人账户资金具体是如何计算的？ 130

参保职工死亡的，其个人账户如何处理？ 130

参保职工迁离本统筹地区的，其个人账户怎样处理？ 131

退休人员要不要建立个人账户，如何建立其个人账户？ 131

离休人员、老红军、二等乙级以上伤残革命军人是否建立个人账户？ 131

如何查询个人账户使用情况？ 131

职工医疗保险基金财务制度对经办机构有什么总体要求？ 132

什么是医疗保险基金预算？ 132

如何编制医疗保险基金预算？ 132

什么是医疗保险基金决算？ 133

什么是医疗保险基金财务分析？ 133

医疗保险基金会计核算的基本要求是什么？ 134

如何确定和控制基本医疗保险基金支出总量？ 135

为什么要实行基本医疗保险付费总额控制？ 136

总额控制的目标任务是什么？ 136

总额控制应遵循什么原则？ 137

总额控制的主要内容是什么？ 137

如何加强医疗保险基金的支付管理？ 141

什么是社会保险基金财政专户？ 142

社会保险基金财政专户有哪些用途？ 142

基本医疗保险基金为何要实行财政专户管理？ 142

怎样建立和健全医疗保险基金管理和监督机制？ 143

如何提高基本医疗保险统筹层次？ 144

如何建立基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警制度？ 144

如何妥善解决统筹基金结余过多和当期收不抵支问题？ 145

如何强化基本医疗保险基金监管？ 145

第八编 医疗保险待遇支付与结算 148

什么是基本医疗保险待遇？ 148

哪些人员可以享受基本医疗保险待遇？ 148

参保人员可以享受哪些基本医疗保险待遇？ 148

享受基本医疗保险需要具备哪些条件？ 149

哪些情况下参保人不得享受基本医疗保险待遇？ 150

申领基本医疗保险待遇需经哪些程序？ 150

什么是医疗保险的“等待期”？ 151

为什么要设立“等待期”？ 152

参保职工就医如何按规定享受基本医疗保险待遇？ 152

什么叫分段享受基本医疗保险待遇？ 152

起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用如何支付？ 153

退休人员享受基本医疗保险待遇的基本条件是什么？ 153

参保人或其单位停止缴纳医疗保险费的能否继续享受医疗保险待遇？ 154

离休人员、老红军如何享受医疗待遇？ 154

二等乙级以上革命伤残军人如何享受医疗待遇？ 154

什么是社会保障卡？ 154

社会保障卡的主要作用是什么？ 155

社会保障卡建设的原则是什么？ 155

哪些单位可以发行社会保障卡？ 156

发卡地区应具备哪些技术条件？ 156

申请发行社会保障卡需提交哪些材料？ 156

社会保障卡注册审批程序是什么？ 157

对社会保障卡制作管理有哪些要求？ 157

对社会保障卡安全管理有哪些要求？ 158

对社会保障卡产品管理有哪些要求？ 159

如何申领社会保障卡？ 160

社会保障卡的申领条件是什么？ 161

如何用社会保障卡看病？ 161

如何凭社会保障卡到医保定点医院进行住院治疗和结算？ 161

如何凭社会保障卡到医保定点零售药店购药和结算？ 161

使用社会保障卡需要注意的事项有哪些？ 162

如何查询社会保障卡卡内信息？ 163

什么是特殊情况发生医疗费用？ 163

参保人员短期出差培训期间在异地看病如何报销？ 163

参保人员异地转诊时医疗费用如何结算？ 164

异地长期居住的退休人员在居住地就医如何报销？ 164

什么是门诊治疗部分重症疾病？ 164

什么是门诊治疗部分慢性疾病？ 164

如何办理门诊治疗部分重症（慢性）疾病？ 165

统筹基金如何支付门诊重症疾病的医疗费用？ 165

肾移植术后使用抗排异药物治疗费用如何报销？ 165

高血压病和糖尿病医疗费用如何实行总量控制？ 166

参保人员申请设立家庭病床需具备什么条件？ 166

参保人员申请设立家庭病床如何申报？ 167

参保人员设立家庭病床怎样结算？ 167

参保单位欠缴医疗保险费期间就医购药能否报销？ 167

基本医疗保险按什么原则支付药品费用？ 168

基本医疗保险可支付的医药服务范围有哪些规定？ 169

如何确定统筹基金最高支付限额？ 169

如何理解结算管理在基本医疗保险管理中的地位和作用？ 169

加强基本医疗保险费用结算管理的目的或原则是什么？ 170

基本医疗保险费用结算管理需要做好哪几方面的工作？ 172

如何规范结算程序、简化结算期限？ 172

如何加强对定点医疗机构的基本医疗保险费用支出审核？ 173

什么是单元结算方式？ 174

如何针对服务单元结算方式的缺陷，完善管理防范措施？ 175

什么是按住院日定额支付？ 175

什么是按病种付费方式？ 176

什么是按服务项目付费方式？ 176

什么是总额预付方式？ 177

总预算额的测算方法有几种？ 177

如何针对总额预付方式的缺陷，完善管理防范措施？ 178

如何设定统筹基金的起付标准？ 180

第九编 城镇居民基本医疗保险 182

什么是城镇居民基本医疗保险？ 182

建立城镇居民基本医疗保险制度有何重要意义？ 182

开展城镇居民基本医疗保险的基本原则是什么？ 183

参加城镇居民基本医疗保险有什么好处？ 183

哪些人可以参加城镇居民基本医疗保险？ 184

国家对城镇居民基本医疗保险筹资水平有什么要求？ 184

城镇居民基本医疗保险如何缴费？ 184

城镇居民基本医疗保险的筹资标准是多少？ 185

城镇居民基本医疗保险财政补助原则是什么？ 185

哪些困难居民可以享受到政府给予的缴费补贴？ 185

城镇居民基本医疗保险对参保时间、保险期限有何规定？ 186

居民参加城镇职工医疗保险如何办理手续？在何处缴费？ 186

城镇居民基本医疗保险基金重点用于哪些支出？ 186

城镇居民基本医疗保险基金如何支付相关费用？ 187

参保居民患病时，如何到医院就医？ 187

参保居民住院如何报销？ 188

参保居民住院报销标准是多少？ 188

患大病能在门诊报销的特殊病种有哪几种？ 189

患大病能在门诊报销的标准是多少？ 189

如何办理报销手续？ 189

城镇居民医疗保险基金不予支付的项目有哪些？ 190

对弄虚作假骗取基金的参保人员如何处罚？ 191

如何管理城镇居民基本医疗保险？ 191

如何发挥社区服务组织在开展城镇居民基本医疗保险中的作用？ 192

为什么要出台居民医保门诊统筹办法？ 192

开展门诊统筹应坚持哪些原则？ 192

建立居民医保门诊统筹的适应人群有哪些？ 193

哪些医疗机构可以开展居民医保门诊统筹？ 193

居民门诊统筹有哪些待遇？ 194

参保居民门诊费用如何进行结算？ 194

对使用门诊统筹费用中的违规行为有哪些规定？ 194

门诊统筹所需费用如何列支？ 195

如何控制门诊统筹所需费用？ 195

如何妥善解决城镇居民生育医疗费用？ 195

如何进一步巩固扩大城镇居民医保覆盖面？ 196

如何进一步健全城镇居民医保筹资机制？ 197

如何进一步提高城镇居民医保待遇水平？ 197

如何进一步提升城镇居民医保经办能力和水平？ 198

第十编 新型农村合作医疗 202

为什么要建立农村合作医疗制度？ 202

新型农村合作医疗制度有什么新特点？ 203

新型农村合作医疗的主要形式有哪些？ 203

大病统筹的农村合作医疗制度包括什么内容？ 204

农村合作医疗的筹资标准是多少？ 204

政府对参加合作医疗和补充医疗保险的农民如何补贴？ 205

各级财政对新型农村合作医疗的补助标准是多少？ 205

参加合作医疗和补充医疗保险有什么好处？ 205

新型农村合作医疗的报销范围是什么？ 206

新型农村合作医疗起付线是多少？ 206

新型农村合作医疗的封顶线是多少？ 206

如何确定新型农村合作医疗报销比例？ 207

为什么要农民出资参加农村合作医疗？ 207

为什么农村合作医疗要以农民自愿参加为原则？ 208

为什么正常分娩的住院费用不列入报销范围？ 208

哪些费用不符合报销范围？ 209

参合农民可不可以选择就诊医院？ 209

为什么农户要以家庭为单位参加合作医疗？ 209

为什么参加农村合作医疗的人员只能一人一保？ 209

如何进一步提高保障水平？ 210

如何推进新型农村合作医疗重大疾病保障工作？ 211

如何加快推进商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务和大病保险工作？ 211

如何进一步加强新型农村合作医疗基金监管？ 212

如何进一步提高经办服务水平？ 212

第十一编 补充医疗保险与医疗救助 216

什么是补充医疗保险？ 216

补充医疗保险与基本医疗保险、商业医疗保险之间有什么联系与不同？ 216

补充医疗保险有哪些作用？ 217

补充医疗保险有几种形式？ 217

为什么要建立补充医疗保险？ 217

什么是企业补充医疗保险？ 218

对企业补充医疗保险是如何规定的？ 218

企业补充医疗保险是强制性的吗？ 218

企业补充医疗保险的费率是多少？ 219

企业补充医疗保险基金如何管理？ 219

企业补充医疗保险基金主要用途是什么？ 219

企业补充医疗保险的支付范围包括哪些？ 220

什么是城乡社会医疗救助制度？ 220

建立城乡社会医疗救助制度的指导思想、基本原则和目标任务是什么？ 220

社会医疗救助制度的对象包括哪类人群？ 221

社会医疗救助制度有哪些主要形式？ 222

实施社会医疗救助应遵循什么原则？ 222

如何完善救助服务内容？ 223

如何合理制订补助方案？ 223

如何充分发挥医疗救助的便民救急作用？ 223

如何做好医疗救助与相关基本医疗保障制度的衔接？ 224

如何强化基金的管理？ 224

如何控制医疗费用不合理支出？ 225

哪些情况不属于医疗救助的范围？ 226

定点济困医院、门诊为城乡低保人员就医提供哪些医疗减免项目？ 226

什么是基本医疗保险医疗互助？ 226

职工互助医疗保险的范围是什么？ 227

经办职工互助医疗保险需不需要审批？ 227

职工互助医疗保险如何缴费？如何享受待遇？ 227

职工互助医疗保险基金如何管理与营运？ 228

什么是大额医疗救助？ 228

什么人可参加大额医疗救助？ 228

大额医疗救助工作由哪个部门主管？ 228

如何缴纳大额医疗救助费？ 229

大额医疗救助金如何管理？ 229

职工年度医疗费用超出基本医疗保险最高支付限额时，大额医疗救助金都承担吗？ 229

职工使用大额医疗救助金应当遵守哪些规定？ 229

什么是国家公务员医疗补助？ 229

国家公务员医疗补助的范围包括哪些？ 230

公务员医疗补助经费的来源出自何方？ 230

公务员医疗补助的主要用途有哪些？ 231

公务员医疗补助的标准是什么？ 231

国家公务员住院医疗补助的报销比例是多少？ 232