病历书写手册PDF电子书下载

目录 1

前言 1

一、病历书写的重要性及基本要求 1

二、住院病历部分 3

（一）完整住院病历的内容及要求 3

（二）完整病历的格式 14

（三）儿科完整住院病历的格式 17

（四）住院病历书写的内容、要求 18

（五）住院病历的格式 19

（六）再次入院病历的内容要求 20

（七）再次住院病历格式 20

三、住院期间的有关记载 21

（一）病程（情）记录的内容要求 21

（二）会诊记录的内容及要求 22

（三）转科记录的内容及要求 23

（四）接收转入记录 23

（五）病房医生交接班记录的书写与要求 24

（六）手术前讨论记录的内容和要求 25

（七）麻醉记录 26

（八）手术记录内容及要求 27

（九）临床病例讨论记录的内容要求（格式见附表五） 28

（十）出院记录要求 29

（十一）死亡记录要求 29

（十二）患者出院时病房医生于门诊病历中的记录要求 30

（十三）书写医嘱的规定和要求 30

（十四）病历首页填写规定（附格式） 33

（十五）病历排列顺序 34

（一）门诊（初、复诊）病历书写要求（格式见附表六） 36

四、门诊病历部分 36

（二）急诊室（门诊急诊）病历记载要求及内容 37

（三）急诊病历格式 38

（四）急诊观察室记录要求 39

五、中医部分 40

（一）中医住院完整病历书写内容及要求 40

（二）住院记录 54

（三）病程记录 55

（四）转科记录 56

（五）接管记录 56

（六）出院记录 56

（七）病历排列顺序 57

（八）医嘱书写要求 58

（九）门诊病历书写格式、内容要求 59

六、医疗技术科室回报单填写、粘贴要求 62

七、护理部分 63

（一）体温表填写规定（推荐体温表格式见附表一） 63

（二）填写护理记录单要求（护理记录：见附表二特护记录见附表三，出入量记录见附表四） 65

附录　一、医疗常用缩写词注释 66

附录　二、常用临床体征外来语一文中对照 78

附录　三、常用医疗统计指标及计算公式 81

附表　一、推荐体温表格式 82

附表　二、护理记录 83

附表　三、特护记录 84

附表　四、出入量记录 85

附表　五、住院病志 86

附表　六、门诊病志 87