医疗保险 医院管理者参考PDF电子书下载

第一章 概论 1

第一节 保险、社会保险与社会保障 3

一、保险 3

二、社会保险 4

三、社会保障 5

第二节 医疗保险 5

一、医疗保险的定义和分类 5

二、社会医疗保险与商业医疗保险的区别 6

三、社会医疗保险与社会保险、社会保障的关系 7

第三节 医疗保险与医疗服务 7

一、医疗保险形式及其与医疗服务的关系 8

二、医疗保险系统与医疗服务系统的关系 10

三、第三方支付对医疗服务的影响 11

四、医疗保险制度模式及其对医疗服务的影响 13

五、我国医疗保险制度 16

第四节 医院医疗保险管理 18

一、管理目标和任务 18

二、管理理念 19

三、管理工具 19

第二章 医疗保险费用支付 21

第一节 支付方式分类 23

一、按支付主体分类 23

二、按支付对象分类 24

三、按支付内容分类 24

四、按支付时间分类 25

第二节 各类支付方式特点 26

一、需方支付方式 26

二、供方支付方式 29

第三节 上海医疗保险支付方式 34

一、预算总额 35

二、单元费用指标 36

三、服务量指标 37

四、单病种指标 38

五、医疗保险支付方式与医院决策 47

第三章 医疗保险监督 53

第一节 医疗保险监督概念、方法和内容 55

一、医疗保险监督的概念 55

二、医疗保险监督的依据、形式和方法 55

三、医疗保险监督的内容 56

四、医疗保险监督的结果 58

第二节 医疗保险监督相关概念 58

第三节 医院应对医疗保险监督策略 62

一、满足医疗保险要求的医院运行流程重组 62

二、信息系统接轨，建立基本结算平台 63

三、建立符合医疗保险政策要求的三基目录字典库 64

四、完善疾病诊断、手术编码字典库 71

五、进行人员培训，加强环节管理 71

六、建立考核评估体系 71

第四章 医院与医疗费用控制 77

第一节 医疗费用增长的原因 79

一、医疗需求增加 79

二、医疗服务成本增加 81

第二节 控制医疗费用增长的措施 82

一、政府 82

二、医疗保险管理机构 88

三、医院 90

第五章 医院与医疗保险信息系统 93

第一节 医院与医保信息系统网络构成 96

一、基本设备组成 96

二、前置机、路由器的功能及使用 97

三、网络使用注意事项 98

第二节 HIS与医疗保险相关的程序 99

一、门诊挂号程序 101

二、住院登记程序 102

三、住院收费程序 103

四、报表程序 104

五、减负程序 104

第三节 医保专用程序操作 105

一、明细项目上传和下载 105

二、网络通信测试 107

第四节 信息系统异常情况及处理 108

一、医保病人，不能医保结算 108

二、结算张冠李戴 109

三、门诊重复结算 109

四、个保病人，归入城保报表 110

第五节 操作医保卡注意事项 110

一、社会保障卡 110

二、白玉兰卡（社会保障卡／医疗保险专用） 111

附：某医院信息系统故障应急预案 111

第六章 医院医疗保险运行环节管理 123

第一节 挂号 125

一、不同保险类型人群享受的医疗待遇范围 125

二、不同保险类型人群享受的大病医疗待遇范围 126

三、不同保险类型人群使用的就医凭证 129

四、就医记录册 129

五、挂号环节易出现的问题及处理 131

第二节 结算 132

一、住院医疗费用支付 132

二、大病医疗费用支付 134

三、普通门急诊医疗费用支付 135

四、医疗保险病人医疗费用分类 136

五、特殊人群结算注意事项 137

六、结算环节易出现的问题及处理 137

第三节 减负 139

一、精神病患者 139

二、尿毒症透析和肾移植抗排异患者 139

第四节 入院手续办理 141

一、镇保、个保处理 142

二、重复出入院病人 142

第七章 医疗保险医院运行评估 143

第一节 数据变量 145

第二节 数据来源 146

一、本地库 146

二、上报库 150

三、各种库结构说明 152

第八章 医院医保办的组织结构及功能 199

第一节 医院医保办设置的必要性 201

一、社会变革的要求 201

二、自身管理的需要 201

三、现有医院组织缺乏相应的机构 202

第二节 医院医保办的任务与岗位设置 204

一、医疗保险实施后医院新增的工作内容 204

二、完成以上工作需设置的岗位及岗位要求 207

第三节 医院医保办的设置模式及隶属关系 211

一、医院医保办的设置模式 211

二、医院医保办的隶属关系 212

第四节 医院医保办的功能 213

参考文献 215