保险合同纠纷裁判精要与规则适用PDF电子书下载

第一部分 保险合同纠纷裁判精要 3

第一章 最大诚信原则裁判精要 3

一、最大诚信原则的范畴如何界定？ 3

二、保险人说明义务的内涵如何认定？ 7

三、保险公司未就免责条款向投保人作明确说明的，应如何承担责任？ 8

四、保险合同中，说明义务的履行是需要由投保人询问、保险人被动履行，还是不论投保人是否询问，保险人都得主动履行？是否因说明对象不同而有差异？ 8

五、当事人能否通过约定排除保险人的说明义务？ 9

六、如何界定保险人的“明确说明”，说明程度和标准应当怎样确定？ 11

七、通过网络、电话等方式订立的保险合同，如何认定保险人履行了提示和明确说明义务？ 13

八、约定保险公司承担保险责任范围的合同条款，是否因保险公司未履行说明义务而不生效？ 15

九、投保人在保险公司提供的“投保人声明”一栏签字，能否证明保险公司已履行明确说明义务？ 15

十、在保险诉讼中，保险人要求免责时，应当对自己已履行了明确说明义务承担举证责任。从举证责任的角度，如何认定保险公司已尽了明确说明义务呢？ 16

十一、网络营销中保险人说明义务举证责任的分配及违反后果如何认定？ 18

十二、机动车第三者责任险保险合同中约定“保险车辆造成被保险人或其允许的驾驶员及他们的家庭成员（家庭成员包括被保险人的直系血亲和在一起共同生活的其他亲属）人身伤亡，不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任，保险人均不负责赔偿”，此种约定的内容是否有效？ 19

十三、在保险人收取了保险费但尚未作出是否承保意思表示的情况下，如果发生了保险事故，保险人是否应当承担保险责任？ 20

十四、嗣后开通的保险卡能否获得赔付？ 21

十五、特种车辆改变用途不履行通知义务，能否获得赔偿？ 22

十六、出口信用保险能否适用保险法？ 23

十七、高保低赔案件如何适用法律？ 24

第二章 保险利益原则裁判精要 26

一、为何把保险利益的存在作为保险合同的生效条件？ 26

二、保险利益的归属如何认定？ 27

三、财产保险利益如何界定？ 27

四、财产保险利益的存在时间如何认定？ 29

五、人身保险利益如何界定？ 30

六、人身保险利益的范围如何认定？ 31

七、人身保险利益的存在时间如何认定？ 32

八、人身保险与财产保险有何区别？ 33

九、保险利益的移转和消灭如何认定？ 33

十、职工的身份变化，保险利益是否相应发生变化？ 34

十一、投保人对保险标的不具保险利益，而保险人认可的保险合同效力如何？ 35

十二、对于期待利益可否进行投保？ 36

十三、保险利益的转让是否必然影响保险合同的效力？ 37

十四、转让已经投保的房屋时，出让人并没有办理所有权变更登记或通知保险人，发生意外事故后，保险利益如何归属？ 38

十五、对同一财产标的物，财产的所有人（抵押人）和抵押权人都具有合法的经济利益，两者是否对该财产都享有保险利益？ 40

十六、如何正确处理保险竞合？ 41

十七、抵押权等担保物权与财产所有权共同主张保险金时，其顺序如何确定？ 42

十八、保险利益与保险合同利益之间如何区分？ 43

十九、保险利益转移的原因对保险合同的效力是否产生影响？ 44

二十、人身保险中，因投保人对被保险人不具有保险利益导致保险合同无效，保险人应否退还保险费？ 45

第三章 损失补偿原则裁判精要 47

一、损失补偿原则的法律条件如何认定？ 47

二、损失补偿原则的适用范围如何认定？ 48

三、损失补偿的方式有哪些？ 50

四、投保人隐瞒报保险标的已经投保的事实再向其他保险人投保，后订立的保险合同效力如何认定？ 51

五、被保险人因交通事故受伤后，在已经获得损害责任人赔偿损失的情况下，能否再向保险公司进行保险理赔？ 52

六、夫妻关系存续期间获得的家庭财产保险金如何归属？ 53

七、损失补偿原则下的保险竞合应当如何处理？ 54

八、健康险和意外险中的医疗费用可否适用损失补偿原则？ 56

九、驾驶人员未取得驾驶资格或者醉酒驾驶，保险公司应否承担人身伤亡赔偿责任？ 58

十、当事人各方对交通事故的发生均无过错，保险公司是否应在有责任赔偿限额内承担赔偿责任？ 58

十一、未明确约定的连带责任是否应纳入损失补偿责任范畴？ 59

第四章 近因原则裁判精要 61

一、近因原则如何适用？ 61

二、近因原则有何限制？ 63

三、既有责任免除情形又有保险事故，在两种以上原因同时发生造成被保险人身故或伤残的，保险公司是否承担保险责任？ 63

四、投保机动车辆损失险的出租车被罪犯抢劫后烧毁，保险公司能否以出租车没有投保盗抢险而拒绝理赔？ 65

五、近因原则之下如何确定举证责任分配？ 66

六、如何准确把握因果关系在保险法上的适用？ 67

七、保险法上的因果关系有何特殊性？ 68

八、民用车辆维修完毕后，维修工人将车辆上路试验是否修好时发生了损失，该阶段属于测试，或是修理，还是其他阶段？保险公司是否应当免责？ 68

九、在不具有营业执照、没有经营资格的场所（黑店）修理期间造成的损失，保险公司是否免责？ 69

十、被保险人的死亡与其不法行为有关时，能否免除保险人的保险责任？ 69

十一、意外骨折后入院治疗导致肺部感染死亡，被保险人应否获得意外伤害险的赔偿？ 70

十二、车辆先后发生撞击事故与不当修理事故，两个事故都导致了被保险车辆发动机的损坏，保险公司应否按照发动机损失险对被保险车辆予以赔偿？ 71

第五章 告知义务裁判精要 72

一、告知义务的主体如何认定？ 72

二、告知义务的时间如何认定？ 73

三、告知义务的范围如何认定？ 73

四、违反告知义务有何后果？ 74

五、投保人向保险公司就有关问题作出的告知，是否必须符合客观实际或者投保人仅应当就其知道或者应当知道的事项履行告知义务？ 75

六、在评判违反告知义务的构成要件时，是否应当考虑违反告知义务的事项与保险事故之间的关系？ 77

七、电子保单中应当怎样界定投保人的如实告知义务？ 78

八、保险人的体检能否免除投保人的如实告知义务？ 79

九、保险人在投保单询问表中设计的“其他”等字样的兜底条款的效力是怎样的？ 80

十、因保险人询问的内容不够明确具体导致投保人未能正确如实告知的，保险人能否解除合同、拒绝理赔？ 81

十一、违反告知义务情形下保险合同解除权与撤销权的竞合问题应当如何处理？ 82

十二、保险公司因投保人未履行如实告知义务而拒绝承担保险责任的，是否必须以解除合同为前提？ 83

十三、团体保险中投保人如何履行如实告知义务？ 84

十四、《海商法》与《保险法》对投保人告知义务的规定有所不同，应当如何适用？ 86

十五、投保人对应当告知的事项作出误告的，保险人解除合同是否要受误告事项与保险事故存在因果关系的限制？ 88

十六、《保险法》第16条规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务对保险事故的发生有严重影响的，保险人不承担责任。如何理解“严重影响”？ 88

第六章 不可抗辩条款裁判精要 89

一、不可抗辩条款的合理性如何认定？ 89

二、不可抗辩条款有何意义？ 90

三、不可抗辩条款仅适用于人身保险合同还是可适用于财产保险合同？ 91

四、在《保险法》实施之前的人身保险合同中约定了不可抗辩条款，在新《保险法》颁布实施之后，应当如何适用？ 94

五、不可抗辩条款的适用是否以保险合同的有效存在为前提？ 95

六、投保人未按期缴纳保险费的抗辩是否适用不可抗辩规则？ 96

七、欺诈性不实告知或隐瞒是否适用于不可抗辩规则？ 97

八、团体保险中的团体资格身份误述是否适用不可抗辩规则？ 98

九、如果投保人或受益人在保险事故发生2年后才通知保险人，此时保险人是否受不可抗辩规则的约束？ 99

十、保险事故发生后投保的，是否可适用不可抗辩条款？ 101

十一、不可抗辩期间是否可以协议变更？ 101

十二、保险合同的免责条款可否排斥不可抗辩条款的适用？ 103

十三、保险公司是否得主张投保人欺诈而撤销合同？ 103

第七章 弃权制度裁判精要 107

一、弃权的构成要件有哪些？ 107

二、弃权有哪些分类？ 108

三、弃权与禁止反言有何区别？ 109

四、弃权与选择有何区别？ 110

五、弃权的适用范围如何认定？ 110

六、弃权有何适用限制？ 111

七、保险人的弃权对保险代位求偿权的行使有无限制？ 114

八、实践中保险人的哪些行为可被认定为弃权？ 116

九、保险人于获悉投保人违背条件之后保持缄默，其缄默是否足以 118

十、保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍收取保险费的，是否有权解除合同？ 118

第八章 禁止反言规则裁判精要 120

一、保险法中构成禁止反言的条件有哪些？ 120

二、禁止反言规则与口头投保有何区别？ 121

三、禁止反言规则与失权规则有何区别？ 121

四、禁止反言规则与缔约过失责任制度有何区别？ 121

五、实践中适用禁止反言最常见和最普通的情形主要有哪些？ 122

六、适用禁止反言规则有哪些限制？ 123

七、合同内容变更和弃权、禁止反言规则的适用与区别 124

八、如何区分界定禁止反言规则和弃权制度？ 125

第九章 疑义利益规则裁判精要 128

一、疑义利益规则适用的位阶如何把握？ 128

二、疑义利益规则的适用范围如何认定？ 131

三、疑义利益规则与《合同法》相关条文的关系如何把握？ 132

四、如何理解适用《保险法》第30条规定的“通常理解”解释有争议的合同条款？ 133

五、疑义利益规则能否适用于与保险公司地位和实力相当的保险相对人？ 134

六、对于保险合同的专业术语能否适用疑义利益规则？ 135

七、对于保险合同的非保险术语能否适用疑义利益规则？ 136

八、在审理格式合同纠纷案件时，如何解释认定合同条款的效力？ 137

九、重大疾病保险中“心脏病”定义应如何认定？ 138

第十章 合理期待规则裁判精要 139

一、合理期待规则的应用如何把握？ 139

二、合理期待规则有何限制？ 140

三、适用合理期待规则的法律意义何在？ 142

四、车辆借用人是否享有保险利益？ 143

五、重大疾病保险中如何适用合理期待规则？ 144

六、在决定是否适用合理期待规则时，司法应当考量的有价值的因素主要有哪些？ 145

七、合理期待规则在保险合同解释中的适用位阶是怎样的？ 147

八、如何理解适用《机动车交通事故责任强制保险条例》与《机动车交通事故责任强制保险条款》有关责任限额的规定？ 149

九、致害机动车一方和受害人均对事故负有责任时，交强险的赔偿是否应考虑机动车一方的责任比例？ 149

十、两辆机动车发生交通事故后，双方均参加了交强险，法院对双方的损失是直接按过错比例确定赔偿责任，还是在保险公司承担交强险责任限额后对不足部分再按比例确定赔偿责任？ 150

第十一章 免责条款裁判精要 151

一、保险合同免责条款有哪些分类？ 151

二、保险合同免责条款有何正当性？ 152

三、保险合同免责条款如何解释？ 155

四、保险合同免责条款有哪些生效要件？ 157

五、保险人对免责条款的说明义务如何界定？ 157

六、免责条款的无效如何把握？ 158

七、《保险法》第17条规定的“免除保险人责任的条款”究竟如何界定？ 160

八、如何认定隐性免责条款的效力？ 161

九、《保险法》第17条要求保险人就免除其责任的条款的“内容”向投保人作出明确说明，此处的“内容”何指？ 162

十、保险人向投保人之代理人对保险条款特别是免责条款进行说明是否等同于向投保人履行说明义务？ 163

十一、保险人履行对免责条款提示与明确说明义务的对象是企业法人时，如何确定谁有权代表该企业法人领受保险人所进行的提示及明确说明的意思？ 164

十二、保险合同中的免责条款不过是对保险法或者行政法规中有关规定内容的合同化，保险人对这些条款的说明义务能否免除？ 165

十三、保险公司对保险标的过户批注后，是否应对保险合同的受让人即新投保人（新被保险人）就免责条款负有明确说明义务？ 166

十四、保险人在保险合同中援引自己制定的其他保险条款而未将该其他条款具体内容附上，该其他保险条款中限制或者免除保险人责任的条款对投保人有无约束力？ 168

十五、基本险中的免责条款能否自然适用于附加险？ 168

十六、医保范围用药限制条款是否有效？ 169

十七、保险单中特别约定条款的效力如何认定？ 170

十八、保险人与同一投保人再次或多次签订同类的保险合同时，能否减轻或免除保险人的明确说明义务？ 171

十九、如何认定保险合同按责赔付条款的效力？ 171

二十、保险合同中怎样判断某一条款是否为免责条款？ 173

二十一、审判实践中，如果已经判断某一条款属于免责条款，该条款是否一定生效？ 173

二十二、被保险人中暑死亡，保险公司能否免责？ 174

第十二章 保险费交付及预交款效力裁判精要 176

一、保险费的交付与合同的成立、生效之间有何关系？ 176

二、预交款的性质如何认定？ 178

三、保险费的交纳对保险人承担保险责任有何影响？ 181

四、投保人欠缴保费情况下保险人如何救济权利？ 182

五、保险公司业务员收取投保人缴纳的预交款在先，保险公司进行核保并作出予以承保或者不予承保的决定在后，在这段保险“空白期”内，如果发生了属于保险范围内的事故，保险公司是否应当承担保险责任？ 184

六、保险费支付义务能否强制履行？ 185

七、未出险的，法院能否强制执行人寿保险保费？ 186

八、保险公司在交强险案件应否承担诉讼费用？ 186

九、保险人能否通过合同约定排除法定情形下降低保险费规定的适用？ 187

第十三章 保险期间裁判精要 189

一、保险期间与保险合同生效时间等相关概念有何区别？ 189

二、追溯保险如何认定？ 193

三、空白期的责任如何承担？ 194

四、电子保单如何适用法律？ 195

五、新车保单未能即时生效时被保险人如何应对？ 196

六、保险人在核保过程中发生保险事故应如何处理？ 197

七、如何理解2009年《保险法》第13条规定的“经保险人同意承保，保险合同成立”？ 200

八、保险期限内发生多次事故时交强险的赔偿问题如何处理？ 200

九、驾照过期的，保险公司能否以此为由拒赔？ 201

十、司法实践中如何把握交强险索赔诉讼时效的起算？ 202

十一、新《保险法》施行后，人民法院如何把握在审理保险案件时适用新法还是旧法？ 203

十二、新《保险法》施行前成立的合同，新法施行后仍在履行的，此时发生的行为和事件应当如何适用法律？ 205

十三、如何把握适用新《保险法》时一些期间的起算？ 208

第十四章 保险合同转让和质押裁判精要 209

一、保险合同的转让如何认定？ 209

二、保险合同的质押如何认定？ 211

三、如何理解《保险法》第49条规定的保险标的被“转让”的含义？ 213

四、如何理解《保险法》第49条规定的“及时通知”的含义？ 214

五、如何判断《保险法》第49条规定的“危险程度显著增加”？ 215

六、夫妻离婚时仍处有效期内的财产保险合同应当如何处理？ 217

七、过户车辆未办理保险批改手续，保险公司可否拒赔？ 219

第十五章 保险合同解除裁判精要 221

一、解除权的行使主体与行使法定解除权的条件如何认定？ 221

二、解除权行使有何限制？ 223

三、解除的效力和后果有哪些？ 224

四、违反如实告知义务导致解除合同的免责性与一般性免责条款有何区别？ 227

五、如何区分保险合同解除与保险合同无效？ 228

六、保险合同的关系人，特别是在人身保险中，当投保人、被保险人、受益人不是同一人时，被保险人和受益人有无解除合同的权利？ 230

七、保险合同的解除权在投保人死亡后能否由投保人的继承人行使？投保人死亡后继承人为数人时，解除合同的意思表示应当向所有继承人还是某一个继承人作出？ 231

八、如何理解适用《保险法》第32条规定的“真实年龄不符合合同约定的年龄限制”时的处理规则？ 232

九、如何把握保险人解除失权的构成要件？ 233

十、机动车交通事故责任强制保险合同如何解除？ 234

十一、保险人以投保人未履行如实告知义务或者申报被保险人年龄不真实为由主张解除合同时应如何适用法律？ 235

十二、团体养老保险合同应如何解除？ 237

十三、当投保方因过错未告知的事实属于影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实，却对已发生的保险事故并无影响时，保险人是否可以解除合同？ 238

第十六章 保险合同效力瑕疵裁判精要 240

一、保险合同无效的原因有哪些？ 240

二、保险合同可撤销、可变更的原因有哪些？ 243

三、保险合同效力待定的原因有哪些？ 243

四、保险合同无效的法律后果如何？ 244

五、保险条款未经备案，该保险合同是否有效？ 245

六、以死亡为给付条件的保险合同，被保险人未签字是否必然导致保险合同无效？ 246

七、保险合同无效与保险合同失效有何区别？ 246

八、代签字是否必然导致保险合同无效？合同无效后，保险公司是否必然要退还全部保险费？ 247

九、司法实践中认定保险合同无效应当参考的标准有哪些？ 249

十、如何认定未经批改的机动车商业第三者保险合同的效力？ 251

十一、人民法院在审理保险案件时如何把握对合同效力的认定？ 252

第十七章 重复保险合同裁判精要 255

一、重复保险合同如何界定？ 255

二、重复保险合同的责任如何承担？ 257

三、重复保险的适用范围如何界定？ 258

四、保险期间的重合在重复保险的界定中是否属于必须的要件？如何理解“期间”的重合？ 259

五、如何准确区分重复保险与共同保险、再保险、超额保险以及保险竞合？ 260

六、重复保险制度能否适用于人身保险？ 262

七、如何理解适用《保险法》第56条有关“重复保险的投保人应当将重复保险的有关情况通知各保险人”的规定？ 263

八、投保人在进行重复保险时没有履行法律规定的通知义务应当承担何种法律后果？ 264

九、责任保险中能否适用重复保险的原理？ 265

十、交强险中能否适用重复保险的原理？ 266

第十八章 保证保险裁判精要 268

一、司法实践中如何看待合作协议与保证保险合同条款的关系，二者不一致时怎样处理？ 268

二、司法实践中如何看待保证保险合同与借款合同的关系，借款合同的效力对保证保险合同效力有何影响？ 269

三、保证保险中保险人承担责任后能否向投保人进行追偿，保险人行使代位权的对象能否及于投保人的担保人？ 270

四、司法实践中当保证保险和其他担保方式并存时如何确定承担责任的顺序？ 272

五、还贷保证保险是否属于保证保险？ 273

六、雇员被判挪用资金罪，该罪并未写入保险合同，雇主能否要求保险公司依据雇主责任险予以赔偿？ 274

第十九章 定值保险裁判精要 276

一、定值保险和不定值保险在超额保险的情况下有何不同？ 276

二、定值保险是否等同于足额保险？ 277

三、司法实践对定值保险中约定保险价值超出实际价值引发的纠纷应当如何处理？ 278

四、司法实践如何认定车损险中“新车购置价”的法律性质？ 280

五、货物运输定值保险部分损失时赔偿额应如何确定？ 281

六、约定保险价值一般超出实际价值应如何处理？ 283

七、约定保险价值明显超出实际价值应如何处理？ 286

第二十章 风险变动裁判精要 290

一、风险变动如何界定？ 290

二、风险变动有哪些后果？ 291

三、在人身保险中是否存在危险增加通知义务？ 293

四、除被保险人以外，投保人或者他人是否应当负有危险增加的通知义务？ 294

五、危险增加通知义务是否须以合同约定为依据？ 295

六、投保人履行危险增加通知义务后，保险人是否有权任意选择行使增加保险费或解除保险合同两项权利？ 295

七、保险人对危险增加通知后保险合同解除前发生的保险事故应否承担保险责任？ 297

八、保险合同中危险增加通知义务格式条款的效力是怎样的？ 297

九、客车改变用途送货遇车祸能否获得保险赔偿？ 298

十、是否只要符合投保人、被保险人未按约履行其对保险标的的安全应尽责任的情形，保险人即有权要求增加保险费或者解除合同？ 298

第二十一章 代位求偿权裁判精要 299

一、代位求偿权的构成要件如何认定？ 299

二、代位求偿权的取得方式如何认定？ 301

三、代位求偿权如何行使？ 302

四、代位求偿权适用范围如何界定？ 305

五、保险人取得代位求偿权以保险人已事实上支付了赔偿金为前提，还是必须以保险合同为依据？ 306

六、保险人代位求偿权的取得是否以保险人支付的保险金能够完全弥补被保险人的损失为要件？ 306

七、保险人行使代位求偿权时如何确定第三人的范围？ 307

八、代位求偿权是否只能因为第三人的侵权行为而产生？ 308

九、保险人是否应以自己的名义行使代位求偿权？ 308

十、第三人的清偿能力难以同时满足被保险人的继续求偿权和保险人的代位权时，应当优先满足哪一个？ 309

十一、对于一些具有补偿性质的人身保险，如健康保险或者意外伤害保险，可否适用保险代位求偿权？ 310

十二、保险代位求偿权应当如何计算诉讼时效？ 311

十三、保险人与被保险人是否可以对第三人提起共同诉讼？ 312

十四、被保险人于保险合同订立后、保险事故发生前行使放弃行为对保险人的影响？ 313

十五、第三人可否以保险人依照保险合同不承担保险责任作为对保险人行使代位求偿权的抗辩理由？ 313

十六、被保险人在何种情况下应当承担未履行协助义务的法律后果？ 314

十七、如何看待行使代位求偿权适用过程中产生的利息归属？ 315

十八、司法实践中如何处理代位求偿权条款与按事故责任比例赔偿条款的关系？ 316

第二十二章 复效制度裁判精要 318

一、保险合同复效如何界定？ 318

二、保险合同复效适用范围如何认定？ 319

三、保险合同复效的条件有哪些？ 320

四、保险合同复效有何法律后果？ 324

五、如何确定保险合同的复效日？ 326

六、保险合同复效后，保险人是否要对宽限期和中止期间承担保险责任？ 326

七、保单复效时投保人是否仍需履行告知义务？ 327

八、保险合同效力中止2年后能否复效？ 328

九、被保险人在申请复效时是否要履行如实告知义务？ 330

第二十三章 受益人裁判精要 331

一、被保险人在遗嘱中变更或追加受益人是否有效？ 331

二、贷款银行能否作为财产保险合同的受益人？ 332

三、受益人之债权人可否领取保险金？ 333

四、离婚后可否仍为前夫之受益人？ 335

五、在受益人缺失的情况下，保险金作遗产时如何给付？ 337

六、企业能否作为团体人身保险的受益人？ 338

七、保险法对施行前投保人为与其有劳动关系的劳动者投保的团体人身保险关于受益人指定的效力判断是否具有溯及力？ 340

八、为未成年子女购买的人身保险能否认定为夫妻共同财产？ 340

九、部分受益人死亡时保险金应该怎样分配？ 341

第二十四章 自杀条款裁判精要 343

一、怎样认定保险法上的“自杀”？ 343

二、遗书是否是认定自杀的必然依据？ 344

三、被迫结束自己生命的行为是否属于自杀？ 345

四、复效合同的自杀条款效力从何时起算？ 345

五、自杀应该由谁举证？ 347

第二十五章 犯罪条款裁判精要 350

一、如何理解《保险法》第45条规定中的“抗拒依法采取的刑事强制措施”？ 350

二、保险人与被保险人特别约定的故意犯罪条款，效力如何认定？ 350

三、保险合同中的“违法犯罪”条款是否有效？ 351

四、《保险法》第27条、第43条和第44条在法院审理案件过程中如何适用？ 353

五、审判实践中哪些证据可以作为认定已经死亡的被保险人实施了犯罪行为？ 354

六、某公司为员工投保了团体意外险，员工执行公务的过程中强行扣车，被扣车的人故意伤害导致该员工死亡，保险公司能否依据违法行为免赔拒绝支付保险金？ 354

第二部分 保险合同纠纷裁判规则适用 359

第二十六章 保险合同基本原则相关纠纷的裁判规则适用 359

规则【诚信义务】在审理保险合同纠纷案件中，法官不能无视投保人应当担负的基本的诚信义务。 359

规则【损害补偿】原则上人身保险合同并不适用损害补偿原则，被保险人或受益人从第三者处取得赔偿并不能免除保险人支付保险金的义务，但不排除约定的例外情况。 360

规则【近因原则】所谓近因原则，是指危险事故的发生与损失结果的形成须有直接的因果关系，保险人才对发生的损失承担理赔责任的一项原则。 362

规则【近因原则】保险人的赔偿责任限于近因所致损失。 364

规则【近因原则】保险人使用原因免责条款进行抗辩，但造成损失的近因与该条款不一致的，保险人抗辩意见不应采纳。 365

规则【因果关系】发生保险责任范围内的意外事故和人身意外伤害不必然导致保险公司必须承担保险责任，还要证明意外事故和人身意外伤害之间存在因果关系。 367

规则【不可抗辩】不可抗辩条款是对保险人在投保人或者被保险人违反如实告知义务的情况下，行使解除权的一种限制，以保障被保险人的合理期待和依赖利益。 371

第二十七章 保险合同解释纠纷的裁判规则适用 374

规则【不利解释】保险合同双方采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，如对合同条款有争议的，依法应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 374

规则【不利解释】同一重大疾病虽名称不同，但保险公司不应拒赔。 376

规则【不利解释】保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 378

规则【不利解释】对于保险合同中那些语句含混、意思模糊的条款，穷尽合理解释方法仍然存有争议时，要作出不利于格式合同提供者的解释。 380

规则【不利解释】在保险人责任免除条款及保险条款释义中，没有对机动车的认定标准作出规定的情况下，应作出有利于被保险人的解释。 384

规则【违法免赔】对人身保险合同中“违法行为免赔”条款不能作宽泛的解释，否则不利于保护投保人的正当利益，也变相降低了保险公司的责任标准。 387

规则【合理期待】所谓合理期待原则，是指当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议之时，应以投保人或被保险人对于合同缔约目的的合理期待作为出发点对保险合同进行解释。 390

规则【合理期待】援引《保险法》已有明确规定的合同解释原则（如不利解释原则）不能满足裁判需要时，法院可忽略合同明示条款规定，根据合理期待原则，从人们的通常理解以及满足被保险人对于合同缔约目的的合理期待的角度进行解释。 396

第二十八章 保险合同免责条款相关纠纷的裁判规则适用 399

规则【告知义务】保险代理人代为填写健康信息不应作为投保人告知不实的司法认定。 399

规则【说明义务】保险人应履行免责条款的明确说明义务。 403

规则【说明义务】对格式条款进行说明的义务，是保险公司在订立保险合同过程中最为重要的义务，分三个步骤履行。 405

规则【说明义务】附加险免责条款的提示说明义务不因主险中的履行而免除。 417

规则【说明义务】电话营销保险模式下保险人履行“明确说明”义务应及时和充分。 419

规则【说明义务】保险人通过其公司网站上特定的投保流程设置，把本应在保险合同订立阶段进行的条款说明及询问告知程序，顺延至激活时完成。这种投保流程设置应认定保险人适当履行了责任免除条款的明确说明义务。 424

规则【说明义务】保险人对于医学名词的专业解释未履行明确说明义务的不能免责。 427

规则【说明义务】保险公司以保险合同中约定的投保人营业处所与实际缔结合同的处所不一致所提出的免责抗辩不能成立，其依法应当承担保险理赔责任。 428

规则【给付比例】未明确说明的保险金给付比例条款不生效。 430

规则【事实免责】保险公司应以善意和诚实守信的态度对事实免责情形向投保人履行明确说明义务，未明确说明的，不能免除其给付保险金的保险责任。 432

规则【免责条款】保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率条款、比例赔付条款，可以认定为《保险法》第17条第2款规定的“免除保险人责任的条款”，保险人应当尽到提示和明确说明义务。 434

规则【高保低赔】“高保低赔”条款属于免责条款。 435

规则【免责条款】法定禁止性情形纳入免责条款仅提示阅读即生效。 437

规则【免责条款】保险公司未就相关免责事项向投保人履行明确提示或说明义务的免责条款不产生效力。 440

规则【免责条款】被保险人为无行为能力人或限制行为能力人的，免责条款的内容应转达至其法定代理人或监护人，在取得被保险人确认后，以上内容方能成为有效条款。 442

规则【实质标准】司法实践中，对“免除保险人责任条款”效力认定不能仅限于是否“明确说明”的形式标准，更要注重内容是否公平合理的实质标准。 443

规则【隐性免责】如果保险公司以隐性免责条款抗辩原告方的诉讼请求，在其不能证明对该条款履行了提示、明确说明义务的情况下，其抗辩理由一般不能获得支持。 446

规则【无责免赔】保险合同中无责免赔条款无效。 448

规则【医保用药】非医保用药不予赔付的条款无效。 451

第二十九章 保险合同履行相关纠纷的裁判规则适用 453

规则【保单激活】保险卡未激活出险保险公司应承担保险责任。 453

规则【保单激活】保险公司业务人员向客户承诺公司已经将寿险卡式电子保单代为激活，该保单生效。如投保人发生意外，保险公司应按照合同约定进行赔偿。 455

规则【次日零时起生效】保险单中“次日零时起生效”的条款属于格式条款，加重了投保人的责任，应为无效。投保人缴纳保险费、保险人签发保单后，合同即成立并生效。 456

规则【预付保费】预付保险费构成委托代理关系。 458

规则【代签字】投保人在订立保险合同时应当亲自签章。保险业务员代为签字，但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字行为的追认。 460

规则【举证责任】船员在船上因疾病发生死亡，在不能排除与工作原因有关的情况下，保险人仍应依约予以赔偿。 460

规则【举证责任】原告对被保险人不存在潜在疾病完成了自己的初步证明义务，在此情况下，被告不能举出相反证据证明其所主张的被保险人之死亡是由潜在疾病所致，故被告应承担相应的不利后果。 463

规则【举证不能】保险人在证明保险事故发生的原因和性质的过程中存在过错，在最终没有证据证明或者不能排除被保险人不是由于意外伤害死亡的情况下，应当承担举证不利的后果，即赔付保险金。 465

规则【重大疾病】凡是对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病，保险人不得拒赔。 467

规则【重大疾病】保险公司以医疗手术方式作为界定“重大疾病”理赔标准的不予支持。 468

规则【保险欺诈】重大慢性疾病保险合同纠纷中，法院应结合病历，从整个诊疗过程、被保险人的病情发展以及被保险人对其病情的认识角度出发，综合审查并推定被保险人实际应当知晓病情的时间节点，避免保险欺诈的发生。 470

规则【报销原件】未提供医保报销原件不能成为保险公司拒赔理由。 474

规则【保险抵扣】合伙体投保的人身保险赔偿金可以抵扣雇主责任。 476

规则【保险混淆】两个不同主体之间的保险法律关系不能混淆。 477

规则【授权委托】第三人持授权委托书代领保险金，保险公司因审查不严而承担赔付责任。 479

规则【代理权】投保人有理由相信行为人有代理权的，即使保险公司单方声明保单作废，保险合同依然有效。 480

规则【保险卡转让】卡式电子保单中，自助保险卡的购卡人通常是投保人。在自助保险卡被转让的情况下，购卡人将卡及其附随的获得相应保险保障的投保权利转让，受让人通过激活或委托他人激活自助保险卡成为投保人。 481

规则【合同解除】保险人改变收费方式致投保人未缴费，保险人无权解除合同。 484

规则【合同解除权】保险人未在法定期间内解除合同，丧失保险合同解除权。保险人以投保人违反如实告知义务为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。 486

规则【团体险】文件规定与团体险给付标准不可张冠李戴。 487

规则【附加险】保险合同附加险的理赔不应排除在主险外。 489

规则【不定值保险】不定值保险合同以保险事故发生时保险标的的实际价值确定赔偿标准。 491

规则【平安险】学生平安险不属团体险，保险人应当逐一向投保人履行明确说明义务。 492

规则【雇员忠诚保险】雇员忠诚保险所承保的是雇员的不诚实行为引发的保险责任事故，也就是说，它是以雇员的品德为承保对象，雇主是权利人，雇员是被保证人，雇主既可以投保其所有雇员，也可以只投保其指定的雇员。 498

规则【还贷保证保险】“猝死”并不属于还贷保证保险理赔范围。 503

规则【保险范围】保险公司应对被保险人已履行的连带责任进行赔付。 504

规则【保险范畴】未明确约定的连带责任应纳入保险责任范畴。 507

规则【定损】保险人迟延定损应赔偿营运车辆的停运损失。 508

规则【追讨】未承担保险责任风险的保险人无权追讨保险费。 511

规则【先予执行】强制保险金能够先予执行。 515

规则【强制执行】人寿保险合同不宜作为强制执行的标的。 516

规则【危险程度增加】对于危险程度的显著增加的认定标准应当以是否足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率为判断标准。 517

规则【危险程度显著增加】所谓危险程度显著增加，是指保险合同当事人在订立保险合同时并不存在，也不能预见，但在保险期限内发生的保险标的危险因素或危险程度的显著增加。 521

规则【直接索赔】被保险人怠于请求，受害人可直接索赔。 527

规则【代位求偿权】保险公司代位求偿权不适用于雇主责任险。 528

规则【代位求偿权】保险人对财产保险的投保人享有代位求偿权。 530

规则【管辖】保险人代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利而提起诉讼的，应当根据保险人所代位的被保险人与第三者之间的法律关系，而不应当根据保险合同法律关系确定管辖法院。 532

规则【诉讼时效】涉外保险代位求偿权诉讼时效期间应从拒绝赔付之时起算。 534

规则【受益人】投保人为与其有劳动关系的劳动者投保团体人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。 536

规则【变更受益人】变更受益人未书面通知保险人不影响该变更行为效力。 538

规则【故意犯罪】保险法上对“故意犯罪”的认定可在民事诉讼中进行。 540

第三部分 保险合同纠纷常用规范性法律文件 545

中华人民共和国保险法 545

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（一） 570

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二） 572

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三） 575

最高人民法院关于如何理解《中华人民共和国保险法》第六十五条“自杀”含义的请示的答复 579

最高人民法院研究室关于对《保险法》第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复 580