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目录 1

基本知识 1

1．什么是疾病风险？ 1

2．什么是社会医疗保险？ 2

3．什么是健康保险？ 3

4．医疗保险与健康保险有什么联系与区别？ 4

5．医疗保险有何功能和作用？ 4

6．我国公费医疗和劳保医疗制度的主要内容是什么？ 5

7．我国公费医疗和劳保医疗制度的主要弊端是什么？ 6

8．什么是农村合作医疗？其在我国医疗保障体系中有何重要地位？ 7

9．为什么要加快城镇职工医疗保障制度改革？ 8

10．80年代以来我国在医疗保险制度改革方面进行了哪些探索？ 8

11．进行医疗保险制度改革的指导思想是什么？ 9

13．我国建立城镇职工基本医疗保险制度有何重要意义？ 10

12．什么是基本医疗保险？ 10

14．城镇职工医疗保险制度改革的主要内容是什么？ 11

15．建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路和原则是什么？ 11

16．为什么城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险？ 13

17．为什么基本医疗保险费要由用人单位和职工双方共同负担？ 13

18．什么是个人医疗账户（即个人账户）？ 14

19．为什么要建立个人医疗账户？ 14

20．什么是医疗保险统筹基金？ 15

21．基本医疗保险制度为什么要实行社会统筹与个人账户相结合的原则？ 15

22．统筹基金与个人账户如何分开管理和使用？ 16

23．什么是基本医疗保险统筹基金的起付线和封顶线？ 17

24．什么是医疗保险的共付比例？ 17

25．实行社会医疗保险职工个人负担会加重吗？ 18

26．实行医疗保险制度后保障水平会下降吗？ 18

27．单位参加医疗保险有哪些参保程序？ 19

30．参保单位的权利和义务是什么？ 21

29．什么是统筹单位？ 21

28．什么是补充医疗保险？如何参保 21

31．参保职工的权利和义务是什么？ 22

32．基本医疗保险为什么要实行属地管理原则？ 22

33．铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性比较大的企业及其职工参加医疗保险的统筹地区如何划定？ 23

34．外商投资企业职工能否参加基本医疗保险？ 23

35．单位现在已实行医疗费包干，我年轻并且身体很好，因此不想参加医疗保险可以吗？ 24

36．民办单位可以不参保吗？ 25

37．退休职工如何参保？ 25

38．内退职工如何参保？ 26

39．停薪留职职工如何参保？ 27

40．城镇职工参加医疗保险后如不满意可以退保吗？ 27

41．已参加了单位工会组织的大病互助保险，还要参加医疗保险吗？ 28

42．申请破产企业职工如何参保？ 29

43．下岗职工如何参保？ 29

44．患有高血压或冠心病的职工不能参保或者保费很高吗？ 30

45．已经购买了商业医疗保险，还需要参加基本医疗保险吗？ 31

46．个体经济组织业主如何参保？ 32

47．辞职后应聘于私营企业的职工能否参加基本医疗保险？如何参保？ 32

48．离休干部需要参加基本医疗保险吗？ 33

49．乡镇企业职工能否参加基本医疗保险？ 34

50．单位总部在北京，现被派往南京，请问如何参保？ 34

51．农民能否参加基本医疗保险？ 35

52．二等乙级伤残军人如何参保？ 35

53．企业职工家属过去一直享受半费医疗，医改后是否享受医疗保险待遇？ 35

54．在校大学生可否参加医疗保险？ 36

55．原享受医疗统筹的国家机关工作人员的子女，医改后是否享受医疗保险待遇？ 36

56．现役军人如何参保？ 36

57．单位由于某种原因未能参保，个人能否参保？如何缴费 38

58．什么是医疗保险费？如何构成？ 38

59．基本医疗保险的缴费基数是什么？ 38

60．为什么单位缴纳的医疗保险费是以在职职工工资总额为缴费基数？ 39

61．职工工资总额（工资口径）如何确定？ 40

62．用人单位缴纳的基本医疗保险费如何列支？ 42

63．单位是如何缴纳医疗保险费的？ 43

64．什么是医疗保险费率？ 44

65．用人单位缴纳基本医疗保险费率是多少？ 44

66．医疗保险费由什么部门来征收？ 45

67．城镇职工个人缴纳基本医疗保险费率是多少？ 45

68．如何计算职工个人应缴纳的医疗保险费？ 46

69．个人医疗账户资金的来源（构成）有哪些？对不同对象划入比例有何政策规定？ 46

70．个人账户累积的资金较多，该如何处理？ 47

71．退休人员是否缴纳医疗保险费？如何建立个人账户？ 48

72．为什么国家要对公务员实行医疗补助？ 49

73．国家公务员医疗补助的经费来源有哪些？ 49

75．下岗职工如何缴纳医疗保险费？ 50

74．国家公务员医疗补助经费如何使用？ 50

76．个人缴费需要什么手续、程序？ 51

77．对于医疗保险费的缴纳，有何规定？ 52

78．特困企业缴纳医疗保险费有何优惠政策？ 52

79．如何查询个人账户的余额？ 53

80．内退职工如何建立个人账户？ 54

81．离休人员、老红军是否建立个人账户？ 54

82．二等乙级以上伤残革命军人是否建立个人账户？ 55

83．个人账户积存沉淀如何计息？如何看病 57

84．什么是定点医疗机构？ 57

85．什么是定点零售药店？ 57

86．为什么要实行定点医疗和定点零售药店制度？ 57

87．各地在选择定点医疗机构时应遵循哪些原则？ 58

88．申请定点的医疗机构必须具备哪些资格和条件？ 58

89．定点零售药店应具备哪些资格和条件？ 59

90．确定定点零售药店经过哪些程序？ 60

91．定点医疗机构与医疗保险经办机构之间有何关系？ 61

93．定点医疗机构有哪些医疗技术质量和水平要求？ 62

92．定点医疗机构医护人员服务质量有哪些要求？ 62

94．定点医疗机构收费价格如何确定？ 63

95．参保人在定点医疗机构就医如何管理？ 63

96．为什么规定参保人可以持处方到定点药店购药？ 64

97．定点零售药店提供的定点服务为何要暂时限定在处方外配？ 64

98．定点零售药店与医疗保险经办机构有何关系？ 65

99．参保人就医有哪些规定？ 65

100．参保人哪些行为属于违规行为？ 66

101．转诊有哪些程序？ 66

102．参保后看病需要带什么凭证？ 67

103．什么是医疗保险IC卡？ 67

104．参保人如何选择定点医院？ 67

105．医疗保险的定点医疗机构与原来公费、劳保医疗的指定医疗机构有什么不同？ 69

106．原来一直在职工医院看病，医改后怎么 69

108．参保职工如果认为医疗费用过高，如何查阅？如何申诉？ 70

107．参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用比例是否相同？ 70

109．参保职工在就医过程中如果发生医疗纠纷，该如何处理？ 71

110．慢性病患者可以自己到药店买药吗？ 71

111．什么是处方药？什么是非处方药？ 72

112．什么是处方外配？ 73

113．为什么规定参保人可以持处方到定点药店购药？ 73

114．参保人如何看门诊？ 73

115．参保人如何办理住院手续？如何管理？如何报销 75

116．医疗保险费用报销的程序是什么？ 75

117．参保职工如何查询自己个人账户中的资金余额？ 76

118．能否使用别人的个人账户来为自己看病？ 76

119．门诊挂号费能否在个人账户中报销？ 77

120．到定点零售药店买药，如何报销？可不可以用个人账户支付？ 78

121．不同等级医院的门诊费用如何报销？ 79

122．在门诊看病用完了个人账户费用后，再看门诊时怎么办？ 79

123．我是糖尿病患者，需要经常在门诊看病取药，请问如何报销？还有哪些慢性病有特殊报销政策？ 80

125．医改后一些比较昂贵的药不能报销是吗？ 81

124．社会统筹基金主要用于支付什么范围内的医疗费用？ 81

126．医改后一些检查的费用不能报销，是吗？ 82

127．住院费用报销前要先交一笔钱，然后才能够报销余下的费用，是吗？ 83

128．患有重大疾病的参保人医疗费用超过封顶线以上的部分，国家有什么政策来帮助解决？ 85

129．大额的医疗费用如何报销？ 87

130．点名手术附加费和护理费用可不可以报销？ 88

131．减肥治疗费用能够报销吗？ 88

132．CT、MRI、PET等的检查费用能够报销吗？ 89

133．为了治疗而配的眼镜费用能否报销？ 90

134．购买多功能血压计的费用能否报销？ 90

135．肾脏移植的医疗费用能否报销？ 91

137．各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目能否报销？ 92

138．看心理门诊的费用能够报销吗？ 92

136．参加医院气功治疗的费用能够报销吗？ 92

139．矫正口吃的费用能否报销？ 93

140．职工住院的急救车费、市内电话费等费用为什么不能报销？ 93

141．参保职工的高压氧舱治疗的费用能够报销吗？如能报销，自付比例如何？ 94

142．腹膜透析的费用能够报销吗？ 94

143．体外震波碎石的医疗费用能否报销？ 95

144．为什么安装进口人工心脏瓣膜的费用不能全部报销？ 95

145．心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料等能否报销？如能报销，自付比例如何？ 96

146．心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目等能否报销？如能报销，自付比例如何？ 96

147．这些床位费用能够报销吗？标准是什么？ 97

148．超标的住院床位费用由谁承担？参保人员能否自主选择不同档次的床位费？定点医疗机构能否不经参保人员同意，安排其在超标准的病房？ 97

149．住院期间的取暖费能够报销吗？ 98

150．在职职工和退休人员医疗费报销差别为何这么大？ 99

151．医疗费报销水平与在职职工的年龄有无关系？ 99

152．职工因急诊来不及到指定医院治疗，其急诊医疗费能否报销？ 100

155．因公出差期间发生的医疗费如何报销？ 101

154．在探亲期间发生的医疗费能否报销？如何报销？ 101

153．退休后易地生活的参保职工的医疗费用怎样报销？ 101

156．因公出国期间发生的医疗费如何报销？ 102

157．剖腹探查费用为什么不能报销？ 102

158．国有企业下岗职工医疗费怎样报销？ 103

159．自杀急救的医疗费用能否报销？ 103

160．离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人的医疗费用怎样报销？ 103

161．中央、国家机关离休干部护理费标准有何新调整？ 104

162．因瘫痪等原因生活长期不能自理的离休干部护理费标准有什么新调整？ 104

163．国家公务员的医疗费用报销与其他参保职工的医疗费用报销有什么不同？超过基本医疗保险以外的费用怎样处理？ 105

164．国家公派出国留学人员的医疗保险费用如何报销？ 106

165．研究生的医疗费用如何报销？ 106

其他 108

166．国家关于补充医疗保险有哪些规定？ 108

167．什么是医疗保险经办机构？ 108

169．医疗保险经办机构由哪些部门组成？各自有何工作职能？ 109

168．为什么要设立医疗保险经办机构？ 109

170．参保人与医疗保险经办机构之间有何关系？ 110

171．政府与医疗保险经办机构之间有何关系？ 110

172．什么是基本医疗保险药品目录？ 110

173．制定基本医疗保险药品目录的原则是什么？ 111

174．哪些药品属于基本医疗保险用药范围（报销范围）？ 111

175．哪些药品不能纳入基本医疗保险用药范围？ 111

176．什么是基本医疗保险药品目录的甲类、乙类目录？ 112

177．基本医疗保险诊疗项目的范围和标准有哪些？ 112

178．什么是基本医疗保险的服务设施？基本医疗保险的医疗服务设施费用包括哪些主要内容？ 113

179．什么是基本医疗保险诊疗项目？ 113

180．参保人员是否需要支付基本医疗保险的医疗服务设施费用？ 113

181．什么是社区卫生服务？ 114

182．社区医疗是否纳入基本医疗保险范围内？其费用如何报销？ 114

183．什么是医疗保险的费用结算方式？ 114

185．什么是服务项目结算方式？其特点是什么？ 115

184．什么是总额预付结算方式？其特点是什么？ 115

187．什么是按人头付费方式？其特点是什么？ 116

186．什么是服务单元结算方式？实行时应注意哪些问题？ 116

188．什么是按病种付费方式？其特点是什么？ 117

189．参保人和定点医疗机构之间是如何结算的？ 117

190．医疗保险经办机构与定点医疗机构之间是如何结算的？ 118

191．医疗保险基金如何计息？ 118

192．医疗保险经办机构的事业经费是否从统筹基金中提取？ 119

193．如何防止医疗保险基金出现赤字？ 119

194．家庭病床是否纳入医疗保险范围？ 119

195．职工调动工作时个人账户如何处理？ 120

196．职工辞职后个人账户如何处理？ 120

197．职工去世后，如个人账户有所结余，该如何处理？商业医疗保险 121

198．什么是商业医疗保险？商业医疗保险与社会医疗保险有何不同？ 121

199．什么是商业医疗保险的最大诚信原则、可保利益原则、损害赔偿原则和近因原则？ 122

201．为什么参加商业医疗保险要求体检？ 123

200．什么是商业医疗保险投保单？ 123

202．体检报告书是什么？健康报告书是什么？它们有何作用？ 124

203．什么是医疗保险保险单？ 124

204．什么是暂保单？它和正式保单有何区别？ 125

205．我单位在商业保险公司为每个职工买了一份意外伤害保险，但我们都没有拿到正式保单，只是有一张保险凭证，请问什么是保险凭证？ 125

206．什么是保险责任？ 126

207．我1998年买了一张人寿保险单，按月缴纳保费，现在我觉得按月缴太麻烦，想改成按年缴，保险公司同意了我的要求，并说要给我出具一张批单，请问什么是批单？ 126

208．什么是责任免除？ 126

209．保险期限是怎么一回事？ 127

210．保险金额与保险费有什么区别？ 127

211．什么是趸缴保费、年缴保费、季缴保费、月缴保费？ 127

212．什么是免赔额，保险公司为何要规定免赔额？ 128

213．什么是自负比例？ 128

214．我投保了重大疾病保险一个月后觉得身体不适，去医院检查说患了肝癌，要求保险公司支付保险金，保险公司以在观察期内患病为由拒赔。请问什么是观察期？为什么医疗保险要规定观察期？ 128

216．什么是受益人？ 129

215．我身体不好，去保险公司投保医疗保险，保险公司说我这是逆选择，拒绝承保，请问什么是逆选择？ 129

217．保险代理人和保险经纪人有何区别？ 130

218．什么是如实告知？ 130

219．什么是医疗保险的主险和附加险，二者有何区别？ 130

220．什么是住院医疗保险？ 131

221．什么是人身意外伤害保险？ 132

222．什么是重大疾病保险？ 132

223．什么是意外伤害附加医疗保险？ 133

224．什么是团体医疗保险？ 133

225．年轻时购买商业医疗保险有利，还是年老时购买商业医疗保险有利？ 134

226．商业医疗保险合同中疾病主要指哪些？ 135

227．商业医疗保险中医疗保险金的补偿有哪些方式？ 135

228．若商业医疗保险中医疗保险金的给付采取补偿给付方式，被保险人应注意哪些事项？ 136

229．商业医疗保险中保险金定额给付方式的适用范围是什么？ 137

230．投保人在投保商业医疗保险时需要特别注意哪些有关给付责任附有的限制性或制约性条款？ 138

231．商业医疗保险的主要险种有哪些？ 139

232．选择或购买商业医疗保险应重点考虑哪些因素？ 140

233．选择或购买商业医疗保险为何要从自身的特定需求出发？ 140

234．选择或购买商业医疗保险时如何确定合理的保险金额？ 141

235．选择或购买商业医疗保险应选择怎样的保险公司？ 142

236．选择或购买商业医疗保险时应怎样选择代理人（营销员）？ 143

237．选择或购买商业医疗保险应选择怎样的缴费方法？ 143

238．购买商业医疗保险时投保人为何要在投保单中亲自签字而不能让他人代为签字？ 144

239．购买商业医疗保险时投保人为何要遵守如实告知义务？ 144

240．保险代理人常见的误导行为有哪些？投保人应如何避免被误导？ 145

241．在投保商业医疗保险后，为何不要轻易退保？ 146

242．投保商业医疗保险后，投保人选择分期缴费，若遇到缴费困难，应该怎么办？ 147

243．投保商业医疗保险后还应该注意哪些事项？ 148

244．商业医疗保险中，疾病定额式医疗保险与费用报销式医疗保险有何不同？ 150

245．申请商业医疗保险金给付的程序（手续）如何？ 151

246．向保险公司申请给付医疗保险金应提供哪些凭证？ 152