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第一章 胰腺外科手术的解剖学和生理学基础 李继光　夏志平 1

第一节 胰腺的外科解剖学 1

一、胰腺局部解剖学的一般描述 1

(一)胰腺的位置与结构 1

(二)胰腺的外分泌管道 4

(三)胰腺的动脉 7

(四)胰腺的静脉 11

(五)胰腺的淋巴回流 12

(六)胰腺的神经 15

二、胰头十二指肠区的外科解剖学讨论 17

(一)胰头与十二指肠的解剖关系及其毗邻 17

(二)胆总管与胰管的汇合部 19

(三)胰头十二指肠与其附近重要大血管的解剖关系 21

(一)胰体尾与脾脏的解剖关系 25

三、胰体尾及脾区的外科解剖学讨论 25

(二)脾动、静脉在胰腺外科中的临床意义 26

四、外科手术中胰腺的显露途径 28

(一)经胃结肠韧带进路 28

(二)经十二指肠外侧沟进路 29

(三)经横结肠系膜进路 29

(四)经肝胃韧带进路 29

(五)经腹膜后进路 29

(六)经十二指肠前壁进路 29

第二节 胰腺的组织学与生理学 29

一、胰腺外分泌部分 30

(一)胰腺外分泌部分的组织学 30

(二)胰液的化学组成 32

(三)胰液的分泌及其调节 34

(四)胰管内压力的意义 37

(一)APUD及胃肠胰内分泌细胞系统 38

二、胰腺内分泌部分 38

(22)胰腺内分泌部分的组织学 39

(三)胰腺内分泌激素及其主要生理功能 41

第二章 胰腺的影像学检查 郭克建 47

第一节 平片检查 48

一、钙化影 48

二、胰内及胰周的气体影 48

三、肠管限局性扩张 48

四、十二指肠淤滞 48

五、胰腺区阴影增大 49

六、结肠截断征 49

七、其它 49

第二节 胃肠钡剂检查与十二指肠低张造影 49

三、探测方法及声像图 50

四、胰腺疾病的超声所见 50

一、检查前准备 50

二、体位 50

第三节 超声检查 50

第四节 CT检查 52

一、检查方法 52

二、正常胰腺的CT解剖 53

三、胰腺疾病的CT诊断 53

第五节 磁共振成像检查 57

一、MRI读片程序 57

二、正常胰腺的MRI解剖 57

三、常见胰腺疾病的MRI诊断 57

第六节 血管造影检查 58

一、造影方法 58

二、胰腺疾病的血管造影诊断 59

第一节 内镜下逆行胰胆管造影检查 61

第三章 胰腺的内镜检查 郭仁宣 61

一、ERCP的应用价值 62

二、ERCP的适应证、禁忌证及并发症 62

三、ERCP操作技术 63

四、胰腺ERCP检查的表现 64

(一)正常胰腺和胰腺的解剖变异 64

(二)胰腺疾病 66

第二节 结合ERCP开展的诊治技术 69

一、内镜下细胞学检查 69

(四)乳头内插管刷取法 70

二、内镜下胰腺穿刺检查 70

(六)活检钳法 70

(五)穿刺吸引法 70

(三)乳头插管冲洗法 70

(二)乳头内插管法 70

(一)乳头外吸引法 70

三、内镜下十二指肠乳头切开术 71

四、经口胰管镜 72

五、经口微细胰管镜 72

六、胰管内超声扫描 73

七、内镜下胰管口切开术 74

八、留置带囊导管法胰管造影和选择性胰管造影 74

第三节 胰腺的超声内镜检查 75

一、超声内镜对胰腺疾病的诊断价值 75

二、超声内镜检查的适应证、禁忌证及并发症 75

三、超声内镜检查操作技术 75

四、正常胰腺及胰腺疾病超声内镜扫描表现 76

二、胰腺的腹腔镜检查方法 77

三、胰腺腹腔镜检查的表现 77

第四节 胰腺的腹腔镜检查 77

一、腹腔镜检查的应用价值 77

第四章 胰腺的外、内分泌功能检查 张延龄 79

第一节 胰腺的外分泌功能检查 79

一、胰液的常规检查 79

二、胰泌素(secretin)试验 79

三、促胰酶素-胰泌素联合试验(pancreozymin-secretin，test，PZ-S test) 80

四、应用试餐刺激胰腺分泌试验(Lundh test) 81

五、无管法胰功能试验 82

六、吸收功能试验 83

七、胰酶的测定 83

八、正铁血红白蛋白(methemalbumin，MHA)测定 85

九、乳转铁蛋白测定 85

第二节 胰腺内分泌功能检查 85

一、葡萄糖耐量试验 85

四、C-肽测定 86

二、甲苯磺酰丁脲试验 86

三、血浆胰岛素和胰岛素原(proinsulin)测定 86

五、肤高糖素(glucagan)测定 87

第五章 分子生物学和免疫学技术在胰腺肿瘤中的应用 张延龄 88

第一节 胰腺癌肿瘤标志物的检查 89

一、CA_19-90和CA_50 89

二、其它糖蛋白类CA抗原 90

三、癌胚抗原(carcinoembryonic anttgen，CEA) 90

四、胰瘤胎抗原(pancreatic oncofetal antigen，POA) 90

五、Dupan-2 90

六、碱性胎儿抗原(basic fetoprotein，BFP) 91

七、组织多肽抗原(tissue polypeptide antigen，TPA) 91

八、胰腺癌检测试剂(sialyl lewis-1 antigen) 91

第二节 增殖细胞核抗原 张延龄　孙诚谊 91

第三节 流式细胞分析技术在胰腺肿瘤中的应用 92

一、测定材料 92

三、测定结果 93

二、FCM检测计算标准 93

第四节 图像分析仪对胰腺癌DNA含量的检测 94

一、测定结果 94

二、ICM检测胰腺癌的优缺点 95

第五节 胰腺肿瘤癌基因的研究进展 95

一、癌基因概述 95

二、临床检测结果 97

三、胰腺癌癌基因和抑癌基因表达的临床意义 98

第六节 胰腺癌时宿主的免疫功能 张延龄 98

一、细胞免疫 99

二、体液免疫 99

三、丧失有效的抗肿瘤免疫反应 99

第六章 胰腺疾病的围手术期处理 全竹富　黎介寿 101

第一节 营养支持 101

(二)营养状态的评定 102

(一)胰腺疾病对机体营养代谢的影响 102

一、肠外营养支持 102

(三)TPN的适应证 104

(四)TPN的时机 105

(五)营养需要量 105

(六)输注方法 109

(七)TPN维持时间 110

(八)TPN的监测 111

(九)TPN的并发症 111

二、肠内营养支持 111

(一)肠内营养的优点 111

(二)肠内营养的适应证和禁忌证 112

(三)肠内营养途径 112

(四)肠内营养配方 112

(五)投给方式及进度 113

一、糖尿病 114

(六)并发症和监测 114

第二节 并发症的处理 114

二、酮症酸中毒 116

三、低血糖症 117

四、梗阻性黄疸 118

五、营养吸收功能障碍 122

第三节 肠道准备 123

一、辅助检查的肠道准备 123

(一)钡剂灌肠 123

(二)纤维结肠镜检查 123

二、择期手术的肠道准备 124

(一)常规准备法 124

(二)要素饮食准备法 124

(三)简化术前准备法 124

一、合并有糖尿病的病人 125

第一节 麻醉前的估计及准备 125

第七章 胰腺手术的麻醉 许国忠 125

二、合并有高血压的病人 126

三、合并有肺部疾患的病人 126

四、合并有休克的病人 127

五、合并有黄疸的病人 128

第二节 麻醉 128

一、麻醉的选择 128

二、麻醉前用药 128

三、麻醉诱导 128

四、麻醉的维持及管理 129

五、麻醉中的监测 130

第三节 胰腺手术的麻醉 131

一、胰头十二指肠切除术的麻醉 131

四、胰腺移植术的麻醉 132

三、急性坏死性胰腺炎手术的麻醉 132

二、胰岛素瘤摘除术的麻醉 132

第四节 麻醉、手术后的监护 133

一、ARDS的诊断标准 133

二、ARDS的呼吸管理 133

三、长期应用呼吸机病人撤机前的注意事项 134

第八章 急性胰腺炎的手术治疗 张臣烈　张圣道 136

第一节 概论 136

一、急性水肿性胰腺炎与急性出血坏死性胰腺炎 136

二、急性胰腺炎的诊断 137

三、急性胰腺炎的重症度判定标准及其预后估计 137

5．胆管空肠Roux-en-Y吻合术 138

(二)治疗方法 139

第二节 规则性胰腺切除术 139

一、适应证 139

四、急性胰腺炎的治疗 139

(一)治疗原则 139

二、禁忌证 140

三、术前准备 140

四、麻醉 140

五、手术操作步骤 140

六、术后处理 145

三、术前准备 146

四、麻醉 146

七、术式评价 146

二、禁忌证 146

一、适应证 146

第三节 胰腺坏死组织清除术 146

五、手术操作步骤 147

六、术后处理 147

四、手术操作步骤 148

三、麻醉 148

一、适应证 148

七、术式评价 148

第四节 腹腔灌洗术 148

二、术前准备 148

六、术式评价 149

五、术后处理 149

第五节 腹膜后脓肿引流术 150

一、适应证 150

二、禁忌证 150

三、术前准备 150

四、麻醉 150

五、手术操作步骤(以左侧为例) 150

六、术后处理 151

七、术式评价 152

第九章 慢性胰腺炎的手术治疗 郭克建 153

第一节 概论 153

一、慢性胰腺炎的手术适应证 156

二、术前准备 156

一、胰管减压手术 157

(一)胰管口成形术 157

第二节 手术术式 157

(二)胰尾切除、胰腺空肠吻合术(DuVal法) 160

(三)胰尾切除、胰腺空肠内植入吻合术(Puestow-Gillesby法) 162

(四)胰管空肠侧侧吻合术(Partington法) 166

(五)胰管胃侧侧吻合术(Warren法) 169

(六)体部胰管空肠端侧吻合术 171

二、胰腺切除术 172

(一)胰头切除术 172

保留十二指肠的胰头切除术 173

(1)保留十二指肠的胰头次全切除术(Beger法) 174

(2)保留十二指肠的胰头全切除术(梁、今泉法) 175

(3)胰头部分切除、胰管空肠侧侧吻合术(Frey法) 176

(4)胰头次全切除、胰体尾广泛去神经术(Warren法) 181

保留脾脏的胰体尾切除术 182

(二)远侧胰腺切除术 182

(三)与胰腺切除相关的其它手术 186

1．胰腺切除、自家胰段移植 186

2．远测胰腺切除、自家胰岛移植 187

三、合并胆总管狭窄、梗阻性黄疸的手术 187

(一)胰源性胆道梗阻的手术适应证 188

(二)术式选择 188

1．肌总管T管引流术 188

2．胆囊空肠吻合术 188

3．胆总管十二指肠吻合术 188

4．胰头十二指肠切除术 188

(三)术后处理 189

四、内脏神经切除术 192

(一)胰头神经丛切断术 192

(二)左内脏神经及左腹腔神经节切除术(left splanchnicectomy and celiac ganglionectomy) 194

(三)术式评价 194

五、胰性胸水、腹水及其外科治疗 194

六、合并门静脉高压症的手术 197

七、合并十二指肠及结肠梗阻的治疗 199

第十章 胰腺囊肿的手术治疗 郭克建 203

第一节 概论 203

一、真性囊肿 203

二、假性囊肿 203

(五)病理学检查 204

(三)B超、CT检查 204

(四)血管造影 204

(二)ERCP检查 204

(一)囊肿液检查 204

第二节 治疗 205

一、经皮置管引流 205

二、内镜治疗 205

三、手术治疗 206

(一)囊肿外引流术 206

(二)囊月中内引流术 209

1．囊肿十二指肠吻合术 209

2．囊肿胃吻合术 211

3．囊肿空肠Roux-en-Y吻合术 213

(三)囊肿切除术 218

第十一章 胰腺外瘘的手术治疗 田利国　田雨霖 221

第一节 概论 221

二、术前准备 222

一、手术适应证 222

第二节 胰瘘的手术治疗 222

三、麻醉、体位、切口 223

四、术式选择 223

(一)瘘管切除术 223

(二)瘘管及胰腺远侧切除术 223

(三)胰腺瘘管与胃肠道吻合术 223

1．瘘管胃吻合术 224

2．瘘管空肠内引流术 226

(1)瘘管切除、胰腺空肠Roux-en-Y吻合术 226

(2)瘘管空肠内植入术 226

(3)瘘管空肠吻合术 229

五、术中注意事项 229

六、术后处理 232

七、术式评价 232

第一节 概论 234

第十二章 胰腺外伤的手术治疗 李继光 234

(一)损伤程度 235

(二)损伤部位 235

一、胰腺外伤的病理及临床病理分型 235

(三)是否合并十二指肠损伤 236

二、胰腺外伤的诊断 239

第二节 胰腺外伤的手术 240

一、胰腺外伤的手术探查 241

二、胰腺外伤手术处理的基本原则 242

三、延误手术时机时的处理 244

第三节 胰腺损伤的术式选择 244

一、胰腺轻度挫裂伤的术式选择 244

二、胰腺严重损伤的术式选择 245

(一)主要累及胰尾部的严重胰腺损伤 245

1．胰管吻合、胰腺断裂缝合修补术 246

(二)主要累及胰体部的严重胰腺损伤 246

2．胰头侧断端缝合修补、胰体尾切除术 247

3．胰头侧断端缝合修补、胰体尾侧断端与空肠Roux-en-Y吻合术 247

4．胰体尾侧断端与十二指肠吻合术 248

5．胰体尾侧断端与胃吻合术 249

(三)主要累及胰头部的严重胰腺损伤 251

三、胰头十二指肠合并伤的术式选择 253

(一)十二指肠憩室化手术 254

(二)改良的十二指肠憩室化手术 255

(三)胰头十二指肠切除术 255

第四节 术后处理 256

一、一般处理 256

二、术后并发症及其处理 256

第一节 概论 259

一、胰腺癌的发病率与病因 259

第十三章 胰腺癌的手术治疗 田雨霖 259

二、胰腺癌的病理 260

三、胰腺癌的转移和扩散途径 260

四、胰腺癌的分期 261

五、胰腺癌诊断及治疗原则 262

第二节 胰头十二指肠切除术 263

一、适应证 264

二、术前准备 264

三、麻醉 264

四、体位 264

五、手术步骤 264

(一)具体手术操作步骤 264

(二)重建消化道的吻合方法 273

1．胰肠、胆肠和胃肠吻合顺序的Child法 273

2．胆肠、胰肠和胃肠吻合顺序的Whipple法 276

六、术中注意事项 281

七、术后处理要点 282

八、术式评价 282

第三节 保留幽门的胰头十二指肠切除术 282

第四节 合并血管切除的胰腺癌手术 293

一、合并门静脉切除 294

二、合并门静脉及肝动脉切除 300

三、区域性胰腺切除术 302

四、术中注意事项 303

五、术后处理 303

六、术式评价 303

第五节 胰体尾部切除术 304

一、适应证 304

二、术前准备 304

三、麻醉、体位 304

五、手术步骤 305

四、切口 305

六、胰腺癌胰体尾部切除及淋巴结廓清术 307

(一)胰腺癌行胰体尾部切除术的特点 308

(二)胰体尾部癌淋巴结廓清的组站 308

七、术中注意事项 310

八、术后处理 310

九、术式评价 310

第六节 胰尾侧次全切除术 310

第七节 Appleby手术 314

第八节 全胰切除术 323

(三)胆囊或胆管空肠吻合术 331

3．肝总管空肠Roux-en-Y吻合术 331

2．胆囊空肠Roux-en-Y吻合术 331

1．胆囊空肠袢式吻合术 331

(一)胆囊造瘘外引流术 331

一、胆道引流术 331

第九节 不能切除的胰腺癌的综合疗法 田利国　田雨霖 331

(二)胆囊或胆管十二指肠吻合术 331

二、胃空肠吻合术 332

(二)胆肠、胃肠ROUX-en-Y吻合术 333

四、化疗 333

(一)胆肠、胃肠袢式吻合术 333

三、胆肠、胃肠吻合术 333

五、放疗 336

六、胰腺癌病人疼痛的处理 336

(一)放疗 337

(二)化学性内脏神经去除术 337

七、免疫疗法 337

八、温热疗法 337

第十四章 胰腺内分泌肿瘤的手术治疗 钟守先　赵平 340

(一)临床表现 341

第一节 功能性胰腺内分泌肿瘤 341

一、胰岛素瘤 341

(二)实验室检查 342

(三)胰岛素瘤的术前定位诊断 342

(四)外科治疗 343

(五)胰岛素瘤的再手术问题 346

(六)多发胰岛素瘤的手术 346

(七)恶性胰腺内分泌肿瘤 347

二、胃泌素瘤 347

(一)临床表现 347

(二)诊断和定位诊断 348

(三)外科治疗 348

(二)诊断与定位诊断 349

四、血筲活性肠肽瘤 349

(三)外科治疗 349

(一)临床表现 349

三、胰高掂素瘤 349

(一)临床表现 350

(二)诊断与定位诊断 350

(三)外科治疗 350

五、生长抑素瘤 350

六、胰腺类癌 350

(一)诊断与定位诊断 350

(二)外科治疗 350

七、其它胰腺内分泌肿瘤 351

第二节 非功能性胰腺内分泌中瘤 354

一、临床表现 354

二、诊断和定位诊断 354

三、外科治疗 354

第一节 胰腺的胚胎发生 356

第十五章 胰腺发育异常的手术治疗 夏志平　李继光 356

第二节 异位胰腺的手术 357

第三节 环状胰腺的手术 358

一、胃空肠吻合术 361

二、Billroth-Ⅱ式胃大部切除术 361

三、十二指肠空肠吻合术 361

四、十二指肠十二指肠侧侧吻合术 363

第十六章 胰腺移植 夏穗生 364

第一节 发展现状 364

第二节 移植术式选择 365

一、术式类型 365

二、术式评估 366

第三节 适应证与禁忌证 367

一、适应证 367

(二)亲属活体供胰 368

(一)胰肾联合移植 368

二、适应证中的特殊问题 368

三、禁忌证 369

第四节 胰腺移桩手术 369

一、术前准备 369

(一)受者术前特殊准备 369

(二)供受者免疫学选配 369

(三)供者一般要求 369

二、首选术式—全胰带十二指肠段膀胱引流术 369

(一)供胰切取组手术 370

(二)供胰植入组手术 374

三、其它常用的移植术式 376

(一)胰管堵塞法的节段胰腺移植术(Dubernard) 376

(二)胰管空肠引流术式 377

四、术中注意事项 379

五、个人体会 380

六、术后特殊处理 381

(一)术后即期监护 381

(二)排斥反应的诊断与免疫抑制治疗 381

(三)外科特殊并发症的处理 382

第十七章 胰岛移植 张伟杰　夏穗生 385

第一节 概论 385

第二节 胰岛移植物的制备 386

一、成人胰岛移位物的制备 386

(一)胰岛的分离 386

(二)胰岛的纯化 387

二、胰岛的冻存 389

三、移植物计数及功能评价 389

第三节 移植技术与围手术期处理 390

一、有关的排斥理论 391

第四节 排斥反应的防治 391

二、移植物预处理 392

三、免疫隔离技术 392

四、免疫抑制剂的应用 393

五、免疫耐受的诱导 393

六、免疫特区 393

第五节 临床结果 393

一、适应证及移植方式 393

二、成人胰岛移植 394

(一)移植疗效 394

(二)疗效与病种的关系 394

(三)肤岛移植与肾排斥率的关系 395

(四)成功移植的经验 395

三、异种胰岛移植 395

四、自体胰岛移植 395

第六节 展望 395