护理不良事件防范手册PDF电子书下载

第1章 绪论 1

第一节 护理不良事件的概述 1

一、护理不良事件的概念 1

二、护理不良事件的分类 2

三、护理不良事件的等级划分 2

四、护理不良事件常见原因分析的理论和实践基础 2

五、护理不良事件的分析方法 3

六、护理不良事件的分析工具 4

第二节 护理不良事件的国内外研究现状 4

一、国外护理不良事件的研究现状与进展 4

二、国内护理不良事件的研究现状与进展 5

三、打造预防护理不良事件的安全文化氛围 5

四、其他行业安全质量管理成果和信息技术的应用 6

第三节 护理不良事件的临床管理 7

一、发生护理不良事件人员的特点 7

二、护理不良事件报告制度及流程 7

三、护理不良事件通报处理的意义 8

四、主动报告护理不良事件的实施 8

第2章 临床常见的护理不良事件及防范 10

第一节 与不良治疗有关的护理不良事件 11

一、给药错误 11

二、输血错误 15

三、标本采集错误 17

四、医院感染暴发 18

五、输液反应 23

六、输血反应 24

七、药物外渗与渗出 27

八、静脉炎 29

九、空气栓塞 31

第二节 意外事件 32

一、跌倒 32

二、坠床 35

三、走失 37

四、烫伤 39

五、烧伤 42

六、自残 44

七、自杀 45

八、火灾 50

九、失窃 53

十、咬破体温计 55

十一、约束不良 56

第三节 与护患沟通相关的不良事件 57

一、护患争吵 57

二、身体攻击 59

第四节 与饮食、皮肤相关的不良事件 61

一、误吸 61

二、窒息 64

三、咽入异物 66

四、院内压疮 67

五、难免性压疮 70

六、医源性皮肤损伤 72

第五节 身份识别、标本管理以及患者转运相关的不良事件 75

一、身份识别错误 75

二、标本丢失 76

三、检查或运送中病情突变或出现意外 78

第六节 与管道相关的不良事件 80

一、导管滑脱 80

二、导管断裂 83

第七节 职业暴露 84

一、针刺伤 84

二、体液喷溅 86

第八节 与公共设施相关的不良事件 88

第九节 与医疗设备器械相关的不良事件 89

第十节 与供应室工作相关的不良事件 90

第十一节 急诊室常见不良事件 91

一、暴力事件 91

二、护患纠纷 92

第十二节 儿科常见不良事件 93

一、坠床 93

二、安瓿、针头、体温计等利器遗留床旁误伤 94

三、纽扣、玩具、豆类等误吸 94

四、烫伤 96

五、冻伤 97

六、未准确使用药物 98

第十三节 手术室常见不良事件 98

一、手术患者身份及部位识别错误 98

二、体内遗留手术器械及敷料 100

第十四节 产科常见不良事件 102

一、新生儿被盗 102

二、产妇坠床、跌倒 103

三、助产士被误伤 104

四、婴儿错误归位 104

第3章 医疗安全不良事件信息化管理 106

第一节 背景 106

第二节 医疗安全不良事件系统需求和总体设计思路 108

一、医疗安全不良事件信息系统特征 108

二、医疗安全不良事件信息系统功能需求分析 109

三、医疗安全不良事件信息系统工作简介 110

四、医疗安全不良事件信息系统的总体目标与结构 111

五、医疗安全不良事件信息系统与逻辑功能结构 111

六、医疗安全不良事件信息系统功能模块 112

第三节 护理管理信息平台的开发与应用研究 113

一、护理管理信息平台概述 113

二、护理管理信息平台设计目标 113

三、护理管理信息平台设计原理 114

四、护理管理信息平台的优点 114

五、护理管理信息平台应用的意义 115

六、护理管理信息平台的应用研究体会 115

第4章 护理不良事件质量持续改进篇 116

第一节 PDCA循环 116

一、PDCA循环的概念 116

二、PDCA循环四个基本步骤 117

三、PDCA循环的特点 117

四、PDCA循环实施的基本程序 118

第二节 品管圈在护理不良事件管理中的应用 121

一、品管圈的概念 121

二、医院推行品管圈的意义 122

三、品管圈在护理不良事件管理中的应用 123

四、组织品管圈 123

五、品管圈活动的基本步骤 124

六、应用品管圈降低住院患者跌倒发生率的介绍 132

附录 138

附录A ICU责任护士床旁交接班流程 138

附录B ICU患者翻身时间段 139

附录C 压疮高危上报程序 139

附录D 压疮上报程序 139

附录E 压疮管理小组职责 140

附录F 大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流程 140

附录G 失禁患者的皮肤护理 141

附录H 预防跌倒标准化作业流程 142

附录I 跌倒回访工作标准化作业流程 143

附录J 跌倒评估单 144

附录K 护理质量巡查项目表 145

附录L 预防跌倒工作指引及报告处理制度 146

一、预防跌倒工作指引 146

二、跌倒预防报告处理制度 151

参考文献 153