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第一章 绪论 1

第一节 病案 1

一、病案的定义 1

二、病案的起源与发展 2

三、病案的属性 4

四、病案的作用 7

五、病案的种类 12

第二节 病案信息管理 14

一、病案信息管理概述 14

二、病案信息管理发展史 15

三、病案信息管理的内容 18

四、病案信息管理的发展趋势 20

思考题 20

第二章 病案管理组织 22

第一节 病案管理委员会 23

一、病案管理委员会的组成 23

二、病案管理委员会的职责 23

第二节 病案科室 23

三、病案科室人员的配备 24

二、病案科室的功能 24

一、病案科室的设置 24

四、病案科室各岗位的职责 26

五、病案科室的基础设施建设 27

六、病案科室的标准化建设 27

七、病案科室的现代化建设 28

第三节 目标管理在病案管理中的应用 28

一、目标管理 28

三、目标管理的意义 29

四、目标管理的障碍 29

二、目标管理的过程 29

五、目标管理应用于病案管理的注意事项 30

第四节 病案组织的改革与发展 30

思考题 31

第三章 病案技术管理 32

第一节 病案的建立与形成 32

一、病案的建立过程 32

二、病案的形成特点 33

第二节 病案的收集与整理 34

一、病案的收集 34

二、病案的整理 35

一、病案的归档系统 36

第三节 病案的归档、供应与示踪 36

二、病案的供应系统 37

三、病案的示踪系统 38

第四节 病案的保存与销毁 38

一、病案保存系统 38

二、病案的销毁 39

思考题 40

一、病案质量 41

二、病案质量管理的必要性 41

第一节 概述 41

第四章 病案的质量管理 41

三、影响病案质量管理的因素 42

四、病案质量监控系统 42

五、病案质量管理程序 43

第二节 病案书写规范与要求 44

一、门诊病案 44

二、住院病案 44

六、会诊记录 48

五、交（接）班记录 48

四、病程记录 48

三、再次住院病案 48

七、转科记录和接收记录 49

八、术前小结 49

九、术前讨论记录 49

十、手术记录 49

十一、麻醉记录 50

十二、出院记录 50

十三、死亡记录 50

十四、死亡讨论记录 50

一、病案内容质量监控 51

第三节 病案质量监控 51

二、病案管理质量监控 52

三、病案评级标准和评级方法 53

思考题 59

第五章 随诊工作管理 60

第一节 概述 60

一、随诊 60

二、随诊管理 60

二、预防性随诊 61

一、保健性随诊 61

三、随诊的目的 61

第二节 随诊工作的种类 61

三、诊断性随诊 62

四、观察疗效性随诊 62

第三节 随诊工作方法 62

一、常规随诊 63

二、专题随诊 64

第四节 随诊的方式 64

一、门诊随诊 64

二、发信随诊 65

三、家访随诊 65

四、委托当地机构或医疗组织代随诊 66

五、电话、电子邮件随诊 66

第五节 随诊的组织工作 67

一、医院的责任 67

四、随诊工作职责及要求 68

第六节 随诊信息统计 68

一、随诊工作统计 68

二、临床的责任 68

三、对病案人员的要求 68

二、随诊资料应用案例 69

思考题 70

第六章 病案统计工作 71

第一节 病案统计概述 71

一、统计学和病案统计的概念 71

二、病案统计与医院管理统计 71

第二节 病案统计的特点 72

一、病案统计信息的多元性 72

四、病案统计的作用 72

三、病案统计与临床病例科研统计 72

二、病案统计工作的服务性 73

三、病案统计资料的连续性 73

第三节 病案统计工作的程序 73

一、搜集资料 73

二、整理资料 74

三、分析资料 75

四、统计资料的应用 75

一、医院常用统计名词 76

二、医院常用统计指标 76

第四节 病案统计指标 76

三、复合统计指标体系 79

四、医院统计指标与指标体系的发展趋势 80

思考题 80

第七章 国际疾病分类概况 81

第一节 国际疾病分类发展简史 81

一、早期的发展 81

二、国际死亡原因列表 82

二、我国疾病分类合作中心 83

一、疾病分类合作中心的分布 83

第二节 世界卫生组织疾病分类合作中心 83

第三节 国际疾病分类的相关概念 84

一、疾病命名 84

二、疾病分类 84

三、疾病分类“家族” 84

四、疾病分类轴心 85

第四节 ICD-10简介 85

一、ICD-10的编排结构 85

二、ICD-10中的专用术语 89

三、ICD-10中的符号与缩略语 90

四、ICD-10的基本操作方法 91

五、编码总规则 92

思考题 93

第八章 ICD-10各章编码规则 94

第一节 某些传染病和寄生虫病 94

一、基本结构 94

二、说明 95

三、编码规则 95

第二节 肿瘤 98

编码练习 98

一、基本结构 99

二、说明 99

三、编码规则 101

编码练习 105

第三节 血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾病 105

一、基本结构 106

二、说明 106

三、编码规则 106

编码练习 107

二、说明 108

一、基本结构 108

第四节 内分泌、营养和代谢疾病 108

三、编码规则 109

编码练习 109

第五节 精神和行为障碍 110

一、基本结构 110

二、说明 110

三、编码规则 111

第六节 神经系统疾病 112

一、基本结构 112

编码练习 112

二、说明 113

三、编码规则 113

编码练习 114

第七节 眼和附器疾病 115

一、基本结构 115

二、说明 115

三、编码规则 116

编码练习 116

第八节 耳和乳突疾病 117

一、基本结构 117

二、编码规则 118

编码练习 119

第九节 循环系统疾病 119

一、基本结构 119

二、说明 120

三、编码规则 120

编码练习 122

第十节 呼吸系统疾病 122

一、基本结构 123

二、编码规则 123

编码练习 124

第十一节 消化系统疾病 125

一、基本结构 125

二、说明 125

三、编码规则 125

编码练习 126

第十二节 皮肤和皮下组织疾病 126

一、基本结构 127

二、说明 127

三、编码规则 127

一、基本结构 128

编码练习 128

第十三节 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病 128

二、说明 129

三、编码规则 129

编码练习 131

第十四节 泌尿生殖系统疾病 131

一、基本结构 132

二、说明 132

三、编码规则 132

编码练习 133

二、说明 134

第十五节 妊娠、分娩和产褥期 134

一、基本结构 134

三、编码规则 135

编码练习 139

第十六节 起源于围生期的某些情况 140

一、基本结构 140

二、说明 140

三、编码规则 141

一、基本结构 142

第十七节 先天性畸形、变形和染色体异常 142

编码练习 142

二、说明 143

三、编码规则 143

编码练习 143

第十八节 症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者 144

一、基本结构 144

二、说明 144

三、编码规则 145

一、基本结构 146

第十九节 损伤、中毒和外因的某些其他后果 146

编码练习 146

二、说明 147

三、编码规则 147

编码练习 151

第二十节 疾病和死亡的外因 151

一、基本结构 151

二、说明 152

三、编码规则 152

一、基本结构 154

编码练习 154

第二十一节 影响健康状态和与保健机构接触的因素 154

二、说明 155

三、编码规则 155

编码练习 155

第九章 现代技术在病案管理中的应用 157

第一节 计算机在病案管理中的应用 157

一、病案首页信息管理系统 157

三、病案出入库管理系统 158

二、病人姓名索引信息 158

四、影像病案网络管理系统 159

第二节 缩微技术在病案管理中的应用 159

一、病案管理中的缩微技术 160

二、缩微系统的优缺点 161

第三节 条形码技术在病案管理中的应用 162

一、基本概念 162

二、条形码技术简介 162

三、病案管理中的条形码技术 163

五、使用条形码技术的注意事项 164

第四节 光盘存储技术在病案管理中的应用 164

四、条形码技术的优点 164

一、光盘存储设备的分类 165

二、光盘存储病案的优点 165

三、光盘病案存储系统 166

四、实现光盘全病案管理系统亟待解决的问题 167

第五节 电子病案 167

一、电子病案的概念 167

二、电子病案的发展及应用 168

三、电子病案与纸质病案的比较 168

四、电子病案发展中的问题 169

五、全息电子病案 170

思考题 171

第十章 病案管理与法律法规 172

第一节 病案的所有权 172

一、病案归医疗机构所有的基础和根据 172

二、我国关于病案所有权的观点 173

第二节 与病案相关的法规 175

一、病案的保管 175

二、病案的开放 175

三、病案的复印 176

四、病案的封存与启封 177

五、病案的书写与修改 178

六、病案的保存时间 180

第三节 病案与举证责任倒置 180

一、医疗纠纷及举证责任倒置 180

二、举证责任倒置是保护弱者权益的需要 181

三、举证责任倒置对医患双方的利与弊 181

四、加强规范管理，防范医疗纠纷 182

第四节 病案管理与个人隐私权 183

一、病案中的患者隐私内容 183

四、病案利用中患者隐私权的保护 184

二、病案利用中的侵权行为 184

三、患者隐私的保护 184

第五节 病案管理与医疗保障 186

一、社会医疗保险的概念 186

二、商业医疗保险的概念 186

三、保险投保人病案的管理 187

思考题 187

附表 188

附表1 门诊病历 188

附表2 住院病案首页 193

附表3 非手术科室住院志 194

附表4 病程记录 201

附表5 首次病程记录 202

附表6 日常病程记录 203

附表7 交（接）班记录 204

附表8 会诊记录 205

附表9 转出（或转入）记录 206

附表10 术前小结 207

附表11 术前讨论记录 208

附表12 手术记录 209

附表13 麻醉记录 210

附表14 出院记录 212

附表15 死亡记录 213

附表16 死亡病例讨论记录 214

附录 215

附录1 医疗机构病历管理规定 215

附录2 病历书写基本规范（试行） 217

附录3 医药卫生档案管理暂行办法 222

参考文献 227