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第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1

重症医学科管理与持续改进 2

医院评审标准与医院制度对照表 2

涉及医院制度 3

YYZD-173 《重症医学科建设与管理指南》 3

YYZD-174 《重症医学科管理制度》 7

YYZD-175 《重症医学科医疗工作制度》 11

YYZD-176 《重症医学科护理工作制度》 18

YYZD-177 《重症医学科医院感染控制制度》 23

YYZD-178 《重症医学科大批患者转入应急预案》 26

YYZD-179 《重症医学科设备故障应急处理预案》 26

其他制度文件 27

感染性疾病管理与持续改进 27

医院评审标准与医院制度对照表 28

涉及医院制度 28

YYZD-180 《传染病疫情信息登记和报告制度》 28

其他制度文件 30

中医管理与持续改进 30

医院评审标准与医院制度对照表 30

涉及医院制度 31

YYZD-181 《中医科门诊工作制度》 31

YYZD-182 《中医科病房管理制度》 32

YYZD-183 《中医科三级查房制度》 33

YYZD-184 《中医特色查房制度》 34

YYZD-185 《中医与西医临床科室的会诊、转诊制度》 34

YYZD-186 《中医与西医临床科室的协作制度》 35

其他制度文件 36

康复治疗管理与持续改进 36

医院评审标准与医院制度对照表 36

涉及医院制度 37

YYZD-187 《康复工作评估制度》 37

YYZD-188 《康复治疗训练过程记录规范》 37

其他制度文件 38

疼痛治疗管理与持续改进 38

医院评审标准与医院制度对照表 38

涉及医院制度 39

YYZD-189 《疼痛管理制度》 39

其他制度文件 42

精神科疾病的管理与持续改进（可选） 42

医院评审标准与医院制度对照表 43

涉及医院制度 43

YYZD-190 《精神科患者入院评估及疗效评估制度》 43

YYZD-191 《精神科急救医疗规范流程》 44

YYZD-192 《开放病房住院患者及家属知情同意书》 45

YYZD-193 《精神科患者转入转出制度》 46

YYZD-194 《精神科患者出院康复指导制度》 47

YYZD-195 《精神科出院患者随访制度》 47

其他制度文件 48

药事和药物使用管理与持续改进 48

医院评审标准与医院制度对照表 48

涉及医院制度 50

YYZD-196 《抗菌药物临床应用管理办法》 50

YYZD-197 《药品采购管理制度》 58

YYZD-198 《退药管理制度》 58

YYZD-199 《抗菌药物临床应用和细菌耐药预警管理制度》 59

YYZD-200 《越级使用抗菌药物制度》 60

YYZD-201 《特殊使用级抗菌药物的临床应用管理规定》 60

YYZD-202 《临床药师工作制度》 61

其他制度文件 62

临床检验管理与持续改进 62

医院评审标准与医院制度对照表 63

涉及医院制度 63

YYZD-203 《检验科急诊室工作制度》 63

YYZD-204 《检验试剂耗材管理制度》 64

YYZD-205 《检验仪器设备管理制度》 66

YYZD-206 《实验室安全操作流程》 70

YYZD-207 《检验科人力资源管理规定》 73

YYZD-208 《检验报告管理程序》 74

YYZD-209 《医技质量管理办法》 76

其他制度文件 77

病理管理与持续改进 77

医院评审标准与医院制度对照表 77

涉及医院制度 79

YYZD-210 《病理科建设与管理指南》 79

YYZD-211 《病理医师资格与分级授权管理制度》 81

YYZD-212 《病理技术人员资格与分级授权管理制度》 82

YYZD-213 《病理科感染控制制度》 83

YYZD-214 《病理科工作人员健康管理制度》 83

YYZD-215 《病理诊断制度》 84

YYZD-216 《三级医师病理诊断负责制度》 85

YYZD-217 《病理科科内会诊制度》 86

YYZD-218 《病理诊断报告内容与格式规定》 86

YYZD-219 《病理诊断报告补充、更改与迟发制度》 87

YYZD-220 《病理科细胞学筛查与细胞学诊断的制度与流程》 88

YYZD-221 《院际病理会诊制度与流程》 88

YYZD-222 《病理科与临床沟通制度》 89

YYZD-223 《临床病理讨论会制度》 91

YYZD-224 《支持下级医院提高病理诊断水平的相关制度》 91

YYZD-225 《病理科室内质量控制制度》 92

YYZD-226 《病理科职业安全防护制度》 95

YYZD-227 《病理新技术准入和审批制度》 95

YYZD-228 《病理标本、申请单交接制度》 96

YYZD-229 《病理常规制片规定与程序》 97

YYZD-230 《病理科仪器设备使用、保养及维护制度》 97

YYZD-231 《病理科试剂管理制度》 98

医学影像管理与持续改进 99

医院评审标准与医院制度对照表 99

涉及医院制度 100

YYZD-232 《医学影像科基本工作制度》 100

YYZD-233 《医学影像科X线、CT、MR检查意外事件处理预案》 100

YYZD-234 《医学影像科造影剂过敏应急处理预案》 101

YYZD-235 《影像质量控制标准（X线、CT、MRI）》 101

YYZD-236 《医学影像科影像诊断报告书写规范及评价》 102

YYZD-237 《医学影像科质量控制制度》 103

其他制度文件 104

输血管理与持续改进 104

医院评审标准与医院制度对照表 104

涉及医院制度 105

YYZD-238 《临床用血管理制度》 105

YYZD-239 《临床用血培训制度》 109

YYZD-240 《血液制品使用及分级管理制度》 109

YYZD-241 《临床科室及医师临床用血评价及公示制度》 111

YYZD-242 《临床用血前评估和用血后效果评价制度》 112

YYZD-243 《输血技术管理制度及规范》 112

YYZD-244 《临床用血审核制度》 117

YYZD-245 《血液贮存质量监测制度》 118

YYZD-246 《血液贮存质量信息反馈制度》 118

YYZD-247 《临床科室输注血液成分的操作规程》 119

YYZD-248 《控制输血严重危害实施办法》 120

YYZD-249 《特殊情况下ABO血型相容性输注制度》 125

YYZD-250 《RhD阴性患者紧急输血应急预案》 127

其他制度文件 129

医院感染管理与持续改进 129

医院评审标准与医院制度对照表 129

涉及医院制度 131

YYZD-251 《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》 131

YYZD-252 《多重耐药菌医院感染监测及管理制度》 133

YYZD-253 《多重耐药菌管理联席会议制度》 134

其他制度文件 135

介入诊疗管理与持续改进 136

医院评审标准与医院制度对照表 136

涉及医院制度 137

YYZD-254 《介入术中会诊制度》 137

YYZD-255 《医学装备质量管理制度》 138

YYZD-256 《介入诊疗设备使用制度》 139

YYZD-257 《介入诊疗设备维修保养制度》 139

YYZD-258 《介入诊疗大型设备故障应急预案》 140

YYZD-259 《医学装备使用人员培训和考核制度》 141

YYZD-260 《介入手术室工作制度》 142

YYZD-261 《介入手术室消毒隔离制度》 143

YYZD-262 《医用消耗材料管理办法》 143

YYZD-263 《介入手术室高值耗材管理制度》 149

YYZD-264 《介入手术室一次性无菌医疗用品管理制度》 150

YYZD-265 《放射诊疗防护及监督管理制度》 151

YYZD-266 《介入手术室射线防护实施细则》 152

YYZD-267 《辐射事故报告制度》 153

其他制度文件 153

血液净化管理与持续改进 154

医院评审标准与医院制度对照表 154

涉及医院制度 156

YYZD-268 《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》 156

YYZD-269 《医疗机构血液透析室管理规范》 157

YYZD-270 《血液透析室管理制度》 161

YYZD-271 《血液净化科患者接诊制度》 162

YYZD-272 《血液净化科患者登记及病历管理制度》 163

YYZD-273 《血液净化科设备维护制度》 163

YYZD-274 《血液净化科感染管理制度》 164

YYZD-275 《水处理系统的运行与保养规范》 166

YYZD-276 《血液净化科透析耗材管理和登记制度》 167

YYZD-277 《透析液和透析用水质量检测制度》 167

YYZD-278 《透析器复用管理制度》 168

其他制度文件 169

临床营养管理与持续改进 170

医院评审标准与医院制度对照表 170

涉及医院制度 171

YYZD-279 《营养门诊工作制度》 171

YYZD-280 《特殊、疑难、危重及大手术伤病员营养会诊制度》 172

YYZD-281 《营养医师值班、交接班制度》 172

YYZD-282 《营养医师查房制度》 173

YYZD-283 《治疗饮食落实查对制度》 173

YYZD-284 《住院患者营养评估制度》 173

YYZD-285 《营养宣教制度》 174

其他制度文件 174

医用氧舱管理与持续改进（可选） 175

医院评审标准与医院制度对照表 175

涉及医院制度 176

YYZD-286 《高压氧科工作制度》 176

YYZD-287 《高压氧舱使用安全制度》 177

YYZD-288 《高压氧科安全管理规定》 177

YYZD-289 《医用空气加压氧舱操作规程》 178

YYZD-290 《医用氧舱消毒隔离制度》 179

YYZD-291 《高压氧治疗进舱须知》 180

YYZD-292 《高压氧治疗注意事项》 180

YYZD-293 《氧舱设备及其相关仪器管理制度》 181

YYZD-294 《高压氧治疗紧急情况处理预案》 182

其他制度文件 182

放射治疗管理与持续改进（可选） 182

医院评审标准与医院制度对照表 183

涉及医院制度 183

YYZD-295 《放射诊疗管理规定》 183

YYZD-296 《放疗科设备工程技术人员培训制度》 191

YYZD-297 《放疗科治疗质量控制制度》 192

YYZD-298 《放射治疗质量保证（QA）质量控制（QC）管理制度》 193

YYZD-299 《放疗科设备操作工作制度》 194

YYZD-300 《放疗科设备维护检修制度》 195

YYZD-301 《放疗科工作人员和放疗患者辐射安全防护制度》 195

YYZD-302 《放疗科放射性事故应急预案及处置措施》 196

其他制度文件 197

其他特殊诊疗管理与持续改进 197

医院评审标准与医院制度对照表 197

涉及医院制度 199

YYZD-303 《放射性药品防护制度》 199

YYZD-304 《同位素安全管理制度》 200

YYZD-305 《核医学科放射性废物处理流程》 200

YYZD-306 《核医学实验室应急预案》 201

其他制度文件 204

病历（案）管理与持续改进 204

医院评审标准与医院制度对照表 205

涉及医院制度 205

YYZD-307 《病案回收制度》 205

YYZD-308 《病案信息安全管理制度》 206

YYZD-309 《病案库管理制度》 207

YYZD-310 《病案查阅制度》 207

YYZD-311 《病案复印制度》 209

YYZD-312 《电子病历管理办法》 210

YYZD-313 《信息系统数据修改管理制度》 212

其他制度文件 216

第五章 护理管理与质量持续改进 217

确立护理管理组织体系 218

医院评审标准与医院制度对照表 218

涉及医院制度 219

YYZD-314 《护理人员分层级使用及管理制度》 219

YYZD-315 《护理查对制度》 219

YYZD-316 《护理交接班制度》 221

YYZD-317 《输血安全管理制度》 222

护理人力资源管理 223

医院评审标准与医院制度对照表 223

涉及医院制度 224

YYZD-318 《护理质量考评制度》 224

YYZD-319 《护理综合考评奖罚制度》 224

YYZD-320 《护理人员执业管理办法》 226

YYZD-321 《各级护理管理人员聘任制度》 227

YYZD-322 《护理人员紧急调配管理制度》 228

YYZD-323 《护理人员培训管理制度》 229

YYZD-324 《护理人员继续教育考核制度》 229

YYZD-325 《新上岗护士培训制度》 230

YYZD-326 《专科护士培训制度》 231

其他制度文件 231

临床护理质量管理与改进 231

医院评审标准与医院制度对照表 232

涉及医院制度 233

YYZD-327 《分级护理制度》 233

YYZD-328 《优质护理工作方案》 235

YYZD-329 《整体护理实施方案》 237

YYZD-330 《危重患者院内转运应急处置规范》 239

YYZD-331 《护理抢救制度》 240

YYZD-332 《围手术期患者护理规范》 241

YYZD-333 《护理病历书写规范》 242

YYZD-334 《护理查房制度》 246

YYZD-335 《护士长夜查房制度》 247

YYZD-336 《院内护理会诊制度》 247

其他制度文件 248

护理安全管理 248

医院评审标准与医院制度对照表 248

涉及医院制度 249

YYZD-337 《护理质量与安全管理委员会》 249

YYZD-338 《护理不良事件管理制度》 250

YYZD-339 《输液反应应急处理规范》 252

YYZD-340 《药物过敏应急处理规范》 253

YYZD-341 《用药失误应急处理规范》 253

YYZD-342 《重点环节应急管理制度》 253

其他制度文件 254

特殊护理单元质量管理与监测 255

医院评审标准与医院制度对照表 255

涉及医院制度 255

YYZD-343 《手术室安全管理制度》 255

YYZD-344 《患者转交接制度》 259

YYZD-345 《标本采集核对制度》 260

YYZD-346 《医院消毒供应中心管理规范》 260

YYZD-347 《消毒供应科安全管理制度》 265

YYZD-348 《新生儿科安全管理制度》 266

YYZD-349 《新生儿消毒隔离规范》 266

其他制度文件 268

第六章 医院管理 269

依法执业 270

医院评审标准与医院制度对照表 270

涉及医院制度 271

YYZD-350 《新员工岗前培训实施办法》 271

YYZD-351 《专业技术人员任职资格认定管理办法》 273

YYZD-352 《医疗信息发布管理办法》 275

YYZD-353 《制度制定与修订管理办法》 276

其他制度文件 277

明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 277

医院评审标准与医院制度对照表 278

涉及医院制度 278

YYZD-354 《院级会议制度》 278

YYZD-355 《贯彻执行“三重一大”决策制度实施办法》 282

YYZD-356 《院领导班子民主生活会制度》 286

YYZD-357 《教职工代表大会实施办法》 287

YYZD-358 《行政查房制度》 289

YYZD-359 《院领导及职能部门联系科室制度》 290

其他制度文件 290

依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 291

医院评审标准与医院制度对照表 291

人力资源管理 291

医院评审标准与医院制度对照表 292

涉及医院制度 293

YYZD-360 《人力资源配置管理办法》 293

YYZD-361 《聘用人员管理办法》 295

YYZD-362 《薪酬管理办法》 298

YYZD-363 《人员紧急替代制度与程序》 301

YYZD-364 《专业技术人员岗位聘用实施办法》 303

YYZD-365 《专业技术人员专业技术职务聘任办法》 305

YYZD-366 《医院内部人员聘用与调配办法》 307

YYZD-367 《学科带头人管理办法》 309

YYZD-368 《医院职工劳动保护办法》 311

其他制度文件 312

信息与图书管理 313

医院评审标准与医院制度对照表 313

涉及医院制度 314

YYZD-369 《医院信息系统建设管理办法》 314

YYZD-370 《信息化建设中长期规划》 317

YYZD-371 《医院信息化项目管理办法》 321

YYZD-372 《信息系统运营维护管理制度》 324

YYZD-373 《就诊卡管理制度》 329

YYZD-374 《医院网络信息系统安全制度》 330

YYZD-375 《应急管理工作制度》 332

YYZD-376 《预算管理办法》 336

YYZD-377 《信息技术专职人员培训制度》 340

YYZD-378 《医院图书馆工作管理办法》 341

其他制度文件 344

财务与价格管理 345

医院评审标准与医院制度对照表 345

涉及医院制度 347

YYZD-379 《新增医疗服务项目价格的申报审批制度》 347

YYZD-380 《教学经费管理办法》 348

YYZD-381 《科研配套经费管理办法》 351

YYZD-382 《科研项目经费使用与管理办法》 352

YYZD-383 《中央和国家机关差旅费管理办法》 354

YYZD-384 《医院国际合作项目经费管理办法》 358

YYZD-385 《借款报账通则》 359

YYZD-386 《公务卡管理办法》 362

YYZD-387 《货币资金管理办法》 365

YYZD-388 《对外投资管理条例》 367

YYZD-389 《经济合同管理办法》 369

YYZD-390 《经济责任制度》 374

YYZD-391 《重大经济事项决策执行和责任追究办法》 376

YYZD-392 《成本管理办法》 378

YYZD-393 《经济核算方案》 389

YYZD-394 《患者住院费用管理办法》 392

YYZD-395 《收费票据及有价票证管理办法》 395

YYZD-396 《医疗服务和药品价格管理办法》 397

YYZD-397 《医院招标采购管理办法》 399

YYZD-398 《医院招标、询标（询价采购）工作实施细则》 406

YYZD-399 《医用耗材集中招标采购办法及实施细则》 410

YYZD-400 《低值易耗品管理办法》 413

YYZD-401 《耗材续标采购管理办法》 413

YYZD-402 《委托业务招标实施细则》 414

YYZD-403 《招标监督工作实施办法》 416

YYZD-404 《内部审计工作实施细则》 419

YYZD-405 《基建维修工程项目审计实施办法》 421

YYZD-406 《有关职能部门负责人经济责任审计实施办法》 424

YYZD-407 《工程决算审计（核减费）管理办法》 427

YYZD-408 《财务收支审计实施办法》 427

YYZD-409 《审计档案管理办法》 430

YYZD-410 《经济合同审核办法》 433

YYZD-411 《财务会计内部控制制度评审实施办法》 435

YYZD-412 《收入支出结余管理办法》 440

其他制度文件 443

医德医风管理 443

医院评审标准与医院制度对照表 444

涉及医院制度 444

YYZD-413 《关于进一步整顿治理医院行业作风的有关规定》 444

YYZD-414 《加强行风建设组织领导和落实责任制的规定》 445

YYZD-415 《医德医风教育制度》 448

YYZD-416 《医患沟通制度》 449

YYZD-417 《党风廉政建设责任制实施办法》 451

YYZD-418 《重要部门、重点岗位干部定期交流轮岗制度》 457

YYZD-419 《领导干部谈话和诫勉制度》 458

YYZD-420 《医务人员违法违规行为公示制度》 460

YYZD-421 《社会监督员管理办法》 461

YYZD-422 《行业作风监督管理办法》 462

其他制度文件 463

后勤保障管理 464

医院评审标准与医院制度对照表 464

涉及医院制度 466

YYZD-423 《医院安全生产管理委员会组成及职责》 466

YYZD-424 《医院建设工程指挥部人员组成及岗位职责》 467

YYZD-425 《能源管理办法》 468

YYZD-426 《修缮、改造工程管理办法》 470

YYZD-427 《餐饮工作管理办法》 473

YYZD-428 《洗涤工作管理办法》 475

YYZD-429 《医院社会管理综合治理若干规定》 476

YYZD-430 《医院防火安全管理规定》 477

YYZD-431 《医院重点防火部位消防安全管理规定》 480

YYZD-432 《医院重点要害部位安全管理规定》 481

YYZD-433 《电梯安全管理制度》 482

YYZD-434 《电梯维修保养制度》 483

YYZD-435 《锅炉房消防安全管理制度》 483

YYZD-436 《高压氧站消防安全管理制度》 484

YYZD-437 《院容院貌管理办法》 484

YYZD-438 《外包业务管理制度》 487

其他制度文件 488

医学装备管理 488

医院评审标准与医院制度对照表 489

涉及医院制度 490

YYZD-439 《固定资产管理办法》 490

YYZD-440 《医学装备三级管理制度》 495

YYZD-441 《医学装备发展规划和配置方案》 496

YYZD-442 《医疗器械安全监测和不良事件报告制度》 498

YYZD-443 《医学装备采购立项论证管理制度》 499

YYZD-444 《医疗设备应用质量持续改进管理办法》 501

其他制度文件 502

院务公开管理 502

医院评审标准与医院制度对照表 502

涉及医院制度 503

YYZD-445 《院务公开实施细则》 503

YYZD-446 《院务公开工作监督实施细则》 505

其他制度文件 507

医院社会评价 507

医院评审标准与医院制度对照表 507

涉及医院制度 508

YYZD-447 《病员座谈会制度》 508

YYZD-448 《行风建设巡查工作制度》 508

YYZD-449 《社会评价工作办法》 509

YYZD-450 《社会评价数据库管理制度》 511

其他制度文件 512